鼻咽癌放療后鼻咽部大出血搶救及護理配合體會

【關鍵詞】 鼻咽癌；放療后大出血；搶救及護理

文章編號：1003-1383（2013）04-0630-02 中圖分類號：R765.230.47 文獻標識碼：B

鼻咽部大出血是鼻咽癌放療患者嚴重并發癥，一次連續出血300 ml以上或一次出血100 ml并反復發生者稱為鼻大出血[1]。鼻咽癌放療后合并鼻咽大出血，出血量大，不易控制，常危及患者生命，死亡率較高。我科自2005年3月至2011年11月共收治鼻咽癌患者23例，現將搶救及配合護理體會作一報道。

臨床資料 1.一般資料 23例中男18例，女5例，年齡38～68歲，平均54.3歲。所有病例均經病理證實為鼻咽癌，均接受過根治性放療，病程2.5～17年。

2.止血方法 由于鼻咽癌放療時易引起血管硬化及繼發鼻咽周圍組織糜爛、壞死以及侵蝕顱底，引起頸內外等大動脈破壞而形成假性動脈瘤，故出血量大，來勢兇猛，較難明確出血點，首選前后鼻孔填塞止血法，即用帶氣囊的雙腔導尿管及凡士林紗條填塞方法壓迫止血：①助手壓迫患側頸總動脈，快速分別于鼻腔、咽部噴1%麻黃素和1%地卡因。將帶氣囊的雙腔導尿管從前鼻孔置入鼻腔直達鼻咽部，向氣囊內注入適量（約10 ml）的生理鹽水，形成水囊壓迫鼻咽后部；②助手回拉導尿管，同時用凡士林紗條從水囊處由后往前填塞鼻腔；③將導尿管在鼻前庭前方打結，導管的彈力使結節壓迫在前庭的紗條上得以固定，水囊則不易向口咽部墜落。

3.止血注意事項 ①插入帶氣囊導尿管時應從出血較少側置入，以免加重患側進一步出血；②注入管內的氣體或液體量不可超過管所能承受的最大值，以免造成破裂，影響止血；③牽拉導尿管的力度要適中，力量太輕水囊會后墜入口腔或從前鼻孔脫出，力量太重會對后鼻孔造成無謂的損害；④填塞時患者較難受，對清醒者應酌情使用鎮靜劑；⑤易繼發鼻竇、中耳感染，應予以預防性使用抗生素；⑥填塞物于48～72 h取出。

4.搶救結果 在23例大出血患者中， 16例經以上處理后出血得到控制，搶救成功。但7例搶救無效死亡，其中5例為大出血引起急性呼吸道梗阻、窒息而死亡，2例死于失血性休克。

護理措施 1.搶救物品準備 由鼻咽癌放療引起的鼻咽部大出血時，出血速度極快，出血量大，止血困難，易誤吸血液入氣管、肺部引起窒息。故護理人員對鼻咽癌患者放療期間應高度警惕，了解病情，做好每一個交接班。隨時做好搶救的準備，在床邊備好各種搶救物品如吸引器、鼻內窺鏡、帶氣囊的雙腔導尿管、凡士林紗條、止血物品、氣管插管、氣管切開包等，每班仔細檢查物品，用完后及時補充，保持物品充足。

2.保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵[2]。護士保持冷靜，做到忙而不亂，讓患者側臥，頭偏向一側，以防誤吸。用吸引器清除口腔、鼻腔內血液，避免急性呼吸道梗阻、窒息。已發生口唇紫紺等急性呼吸道梗阻、窒息患者，即協助醫生進行氣管插管或氣管切開，用吸引器清除呼吸道的積血。注意低血壓、失血性休克的發生，由于鼻咽大出血能在極短時間內導致外周循環衰竭，尤是年老體弱、高血壓等患者對失血耐受能力差，易導致心腦血管并發癥。故應迅速建立二條有效靜脈通道，補充有效循環血容量，按病情需要予以輸入低分子右旋糖酐、血漿及紅細胞等，必要時予以加壓輸注。

3.鼻腔填塞止血后的護理 止血是防治失血性休克的最重要措施之一，除按醫囑應用止血藥物外，隨時吸凈口腔、鼻腔血液。由于出血兇猛，予前后鼻孔填塞止血法進行鼻咽部止血，在配合回拉導尿管、向氣囊內注入生理鹽水及傳遞凡士林紗條等時，動作宜穩、準、快，配合要默契。止血后予以半坐臥位，以便觀察有無活動性出血，并密切觀察生命征改變，尤其注意血壓及呼吸變化，鼻腔填塞后常出現鼻脹、頭痛及睡眠障礙等不適。要耐心向病人解釋鼻腔填塞的必要性，做好安慰解釋工作，必要時予以鎮靜劑。進流質或半流質，進食困難者可予以靜脈營養支持，以利患者恢復。

4.心理護理 鼻咽癌病人常有較嚴重的抑郁和焦慮心理[3]，表現為害怕死亡、對治病產生悲觀、厭倦，對出血有恐懼及瀕死感的心理。應多了解病人心理狀況，安慰病人，做好心理疏導；一般鼻孔填塞后48～72小時無出血即給予拔除填塞物，以免患者擔心再次出血；拔除填塞物前給患者做好解釋工作，并指導患者及家屬預防出血的方法及注意事項，使患者及家屬對鼻咽出血的防治有了進一步認識，減輕思想負擔，增強患者戰勝疾病的信心[4]。

護理體會 鼻咽部大出血是鼻咽癌放療患者的嚴重并發癥，因出血突然、迅速、出血量大、來勢兇猛，常引起急性呼吸道梗阻、窒息或失血性休克死亡[5，6]。因此，護理的重點是維護呼吸道通暢，防止血塊阻塞，引起急性呼吸道梗阻、窒息，這是搶救鼻咽部大出血成功的關鍵；及時有效止血是搶救重要措施，密切觀察生命體征，迅速建立靜脈通道，補充血容量，防止失血性休克，提高搶救成功率。此外，護理人員應對常用的帶氣囊的雙腔導尿管及凡士林紗條填塞壓迫止血方法充分認識及學習。仔細觀察氣囊有無漏氣，注入的氣/液量是否足量，以便及早發現病情變化并積極預防；同時予以患者積極的心理護理，減輕患者思想負擔，增強其戰勝疾病的信心。

參考文獻[1]曾宗淵.實用頭頸腫瘤學[M].廣州：華南理工大學出版社，1996：8184.

[2]苗 青，杜文靜.鼻咽癌放療后并發癥的預防與護理進展[J].護理研究，2010，24（A2）：285287.

[3]邢 麗，吳 寧，李斯銳，等.鼻咽癌放療后鼻咽部大出血介入栓塞治療并發癥分析及護理[J].護士進修雜志，2008，23（22）：20632064.

[4]馮 萍.運用馬斯洛需要論護理一例鼻咽大出血患者的體會[J].廣西醫學，2002，24（11）：19021903.

[5]蔣紅英，余 蓉，譚其玲.鼻咽癌晚期鼻咽部大出血的護理[J].護士進修雜志，2007，22（9）：809811.

[6]陳少華，肖健香.鼻咽癌放療后鼻咽部大出血的觀察及搶救配合[J].南方護理學報，2004，11（9）：2021.