毒蛇咬傷的急救與護理

【關(guān)鍵詞】 毒蛇咬傷；呼吸抑制；急救護理；呼吸機

文章編號：1003-1383（2013）04-0631-04 中圖分類號：R646.047 文獻標識碼：B

毒蛇咬傷的病例在我區(qū)時有發(fā)生，此病來勢兇猛， 危害性較大，如果救治不及時，會出現(xiàn)嚴重后果。所以，做好毒蛇咬傷病人的急救與護理，是減少死亡率、提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我院2005年1月～2010年12月收治的5例毒蛇咬傷重度中毒患者的搶救和護理體會報告如下。

臨床資料 1.一般資料 本組5例中，男3例，女2例，年齡23～55歲，咬傷30 min內(nèi)入院3例，超過30 min入院2例，其中1例好轉(zhuǎn)出院，4例治愈出院。

2.臨床表現(xiàn) 所有就診的患者均出現(xiàn)頭暈眼花、胸悶心悸、傷肢疼痛癥狀，留有蛇齒痕跡，腫脹不明顯，入院后均出現(xiàn)不同程度的意識障礙、呼吸、循環(huán)衰竭。

3 典型病例 男，28歲，在田間勞動時左食指被毒蛇咬傷，當時傷口少許滲血，并不處理，10 h后自覺頭暈、眼花、胸悶、神志模糊即送入院。患者呈嗜睡狀，失語，雙側(cè)瞳孔4 mm左右，對光反射遲鈍，左

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作者簡介：葛維珍（1963-），女，廣西南寧市人，主管護師。食指無紅腫，四肢軟癱，肌力1～0級。入院后立即予吸氧、降壓等急救處理。30 min后出現(xiàn)昏迷，雙側(cè)瞳孔較前散大，對光反射消失，呼吸停止，血壓、脈搏測不到。立即行心外按摩，使用簡易人工呼吸氣囊作手動正壓通氣，經(jīng)口行氣管插管，呼吸機維持呼吸，靜脈滴注呼吸興奮劑等緊急處理后出現(xiàn)被動呼吸。心電監(jiān)護，密切觀察病情變化。給予抗炎、利尿、激素等治療，同時予鼻飼、頭部降溫、頸外靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。每天進行血氣分析，根據(jù)結(jié)果及病人的情況調(diào)整給氧濃度及各項參數(shù)。患者一直處于昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，肌張力0級，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。第3天，患者出現(xiàn)微弱自主呼吸，膝下肌肉微弱運動，肌張力為0級。第4天患者呈嗜睡狀態(tài)，出現(xiàn)肌運動，肌力1級。第7天出現(xiàn)眼球運動，第10天各種反射加強，對光反射遲鈍，出現(xiàn)微弱自主呼吸。第20天自主呼吸增強，能發(fā)音，間斷氧氣吸入維持至25天后撒機拔管，氣管切開處吸氧，第28天封氣管切口，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。住院35天痊愈出院，半年后隨訪病人語音正常，恢復(fù)部分勞動力。

急救措施 1.傷口的處理 蛇毒是隨血液和淋巴液循環(huán)吸收的，對傷口立即進行處理是控制和減輕中毒最有效的方法。①早期結(jié)扎是阻斷或減少蛇毒進入體內(nèi)血液循環(huán)的有效方法。由于本組病人多為就診時間不超過30 min患者，所以我們立即制動傷肢，在近心端距傷口5 cm處扎止血帶，以阻止毒液隨血液和淋巴回流，每隔30 min放松1～2 min，以免循環(huán)障礙使肢體壞死。隨即用大量清水沖洗傷口周圍皮膚，再用雙氧水或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，并在無菌操作下，沿蛇咬痕處做“+”字切開，排出液毒。②用0.5%利多卡因5～10 ml加胰蛋白酶4000 U，在傷口周圍做環(huán)形封閉破壞蛇毒。③用季德勝蛇藥碾碎加水外涂傷口周圍和腫脹部位。

2.全身治療 應(yīng)用季德勝蛇藥，急危重者首次30～40片，以后每隔6 h服10片，不能口服者，將藥片碾碎后鼻飼灌入。根據(jù)病人的癥狀體征，先明確被咬傷毒蛇種類，行相對應(yīng)抗蛇毒血清皮試[1]，應(yīng)用抗蛇毒血清。有報道可將過敏試驗、治療、脫敏三者同時進行[2]，達到早給藥早獲療效的目的。同時還需及時給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素（TAT），以預(yù)防感染和破傷風(fēng)，并根據(jù)病情酌情補液、利尿、排毒，予全身支持療法，糾正水電質(zhì)、酸堿平衡，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提高機體對毒素的耐受力，防止器官功能衰竭。

護理體會 1.觀察病情 由于不同毒性的蛇毒可對人體造成不同的全身癥狀，因此，我們將病人安置在監(jiān)護室，嚴密觀察病人生命體征及尿量、意識等變化，及早判斷蛇毒的種類。神經(jīng)毒傷后表現(xiàn)為全身橫紋肌遲緩性癱瘓，致死原因是肋間肌和膈肌癱瘓，引起外周性呼吸麻痹導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭。我們觀察的重點是病人的呼吸、是否有頭暈、復(fù)視、眼瞼下垂、吞咽困難、胸悶氣急等呼吸麻痹癥狀。如果出現(xiàn)呼吸頻率淺慢，血氧飽和度下降，應(yīng)于床頭準備氣管插管等搶救設(shè)備，隨時予氣管插管、機械通氣治療[3]。機械通氣是搶救銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭的主要措施[4]，治療的關(guān)鍵在于對呼吸的控制。以往治療是在患者自主呼吸停止后，被動地進行氣管插管，病死率較高，筆者認為在五官科和麻醉科配合下進行主動氣管插管或積極行氣管切開，使用呼吸機輔助或控制呼吸[5]，能有效降低病死率。血液毒傷后表現(xiàn)為心率不齊和心律失常、鞏膜黃染、溶血、血尿、少尿、凝血功能異常、消化道出血，致死原因常是肝、心、腎功能衰竭[6]。混合毒則有神經(jīng)毒和血液毒的臨床表現(xiàn)，因此，密切觀察患者生命體征的變化及有無腎功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥至關(guān)重要。本組病人在出現(xiàn)呼吸費力、氣急、口唇發(fā)紺、呼吸頻率減慢時，立即給予氣管插管，應(yīng)用人工呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，并根據(jù)醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，頸外靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，頭部冰敷保護腦組織等搶救措施，做好呼吸道、呼吸機的護理，給予心電監(jiān)測，SpO2監(jiān)測，用氨茶堿解除呼吸道痙攣，6542減少呼吸道分泌物，地塞米松提高機體應(yīng)激能力。由于觀察仔細，全部病人好轉(zhuǎn)或治愈出院。

2. 呼吸機及呼吸管道的護理 ①呼吸機的調(diào)試要注意呼吸機連接是否正確，有無漏氣，運轉(zhuǎn)是否正常，病人胸部起伏是否與呼吸機同步，雙肺呼吸音是否清淅。調(diào)整呼吸機潮氣量為10～15 ml/kg，呼吸頻率16～24次/min，呼吸比1∶2，應(yīng)用呼吸機30 min后抽血查血氣，維持PaO280～100 mmHg，PaCO2 35～45 mmHg，F(xiàn)iO240%。②呼吸管道保持適當?shù)臍饽覊毫ΓS持在25～30 cmH2O之間，防止氣管導(dǎo)管的型號、機械通氣持續(xù)時間及參數(shù)變化、吸痰、體位等多種因素影響而導(dǎo)致的氣囊壓力變化，避免食物反流。③肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。人工氣道的建立，氣流繞過大部分上呼吸道直接進入氣管，加上機械通氣增加通氣量，使氣管黏膜干燥，氣道內(nèi)分泌物黏稠不易咳出或吸出，嚴重時可形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，引起肺部感染。因此，氣道的濕化十分重要。我們采用生理鹽水20 ml+阿米卡星+糜蛋白酶氣管滴入，1次/h，每次0.5～1 ml。④正確有效的吸痰，是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關(guān)鍵。由于本組病人是蛇毒麻痹呼吸肌引起的呼吸衰竭，呼吸反射低，因此，及時吸痰，保持呼吸道通暢，正確有效的吸痰是搶救成功的關(guān)鍵。當氣道壓力過高，聽到痰鳴音，血氧飽和度低于90%，或患者自訴有痰時立即吸痰。我們采用三步排痰法，即一吸（霧化吸入）、二打（翻身拍背）、三吸（吸痰）。吸痰前后加大吸氧濃度。選擇粗細合適（氣管套管內(nèi)徑的1/2）吸痰管，將呼吸機回路連接處脫開，在無負壓下輕插入10～15 cm后退出1～2 cm，打開負壓，螺旋向外抽出黏附在氣管管壁內(nèi)側(cè)的痰液。動作要輕柔，每次吸痰最多連續(xù)3次，持續(xù)時間不超過15 s，負壓不宜過大，不能在氣管內(nèi)上下多次反復(fù)提插，吸痰前后適當加大潮氣量，注意病人呼吸情況。嚴格無菌操作，吸痰裝置每天更換消毒。

3.氣管插管和氣管切開的護理 ①導(dǎo)管氣囊每6～8 h放氣1次，5～10 min/次，氣囊放氣前先充分吸出口鼻及氣囊上方的分泌物，再抽出氣囊內(nèi)的氣體，然后再行導(dǎo)管內(nèi)吸引，防止放氣后氣囊上方殘留的分泌物進入下呼吸道造成肺部感染。氣道內(nèi)滴入濕化液，氣管切口按常規(guī)以生理鹽水清潔和碘伏消毒外，可加用0.5%碘伏濕紗布外敷切口[7]，注意觀察有無滲血、感染等情況 。②呼吸機的管道環(huán)路是細菌寄生的重要部位，呼吸機管道要嚴格消毒濕化器、管道每周更換1次，如有污染則及時更換，濕化液每24 h更換1次，集水杯應(yīng)處在呼吸機環(huán)路最低位，幫助患者改變體位時防止管路中的冷凝水進入氣管而造成感染。③脫機指征為患者肌張力恢復(fù)3級以上，自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，神志清楚，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>5 ml/kg，F(xiàn)iO2<40%，PaO2>798kPa，PaCO2<6.65 kPa[8]時，行間斷使用至病人無紫紺、能咳嗽后拔管停機。拔管時先吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，把氣囊內(nèi)的氣體放掉，快速向后、向下拔出氣管導(dǎo)管，將病人頸部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，再吸凈口腔分泌物，用蝶形膠布固定好切口，注意觀察病人有無呼吸、吞咽、發(fā)音的異常。停機時給導(dǎo)管吸氧，并指導(dǎo)患者做正確的呼吸運動。

4.大腦保護及口腔護理 腦組織缺氧可產(chǎn)生腦水腫，腦水腫時間越長，對腦組織的損害越嚴重。因此，保護大腦時，我們采用頭部用冰帽至撤機，注意保持冰帽內(nèi)有冰，及時加放，并保護好耳廓。注意加強病人的口腔護理，在保證氣囊充氣的情況下，每天給予3～4次口腔護理，我們采用口腔擦拭法，用生理鹽水棉球及時徹底地清除口腔內(nèi)分泌物，本組病例未發(fā)生口腔感染。同時做好鼻飼護理，鼻飼前應(yīng)先吸痰，抬高床頭3°～45°，防止胃內(nèi)容物反流，溫度控制在40°C左右，每次鼻飼量小于200 ml，鼻飼后用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞。鼻飼結(jié)束后反折并妥善固定，每4周更換1次鼻飼管，注意觀察有無各種并發(fā)癥的發(fā)生。在為患者改變體位時動作要輕，保持頭、頸及身體在同一軸線上，避免氣管套管活動度過大牽拉鼻腔黏膜而引起患者惡心、咳嗽等不適造成的誤吸。

5.中心靜脈導(dǎo)管及環(huán)境的消毒 靜脈導(dǎo)管要嚴格無菌操作，導(dǎo)管口皮膚每天用碘酊、酒精消毒，待干后加用碘伏。每次輸液或測壓前后均用肝素液沖管，并抽回血。將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，便于及時確認導(dǎo)管有無移位。每次換藥后在敷料上注明換藥時間。注意觀察穿刺處有無紅腫、病人有無中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。室內(nèi)空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與肺部感染有著密切關(guān)系。因此，我們將病房的溫度保持在18℃～20℃，濕度保持在50%～60%。每日至少開窗通風(fēng)2次，30～60 min/次，祡外線消毒30 min，2次/日，并用含氯消毒劑擦地面、墻壁、床欄。每月至少1次空氣培養(yǎng)，都達到標準。

6.心理護理 本組病人都有不同的意識障礙，甚至昏迷，清醒后發(fā)現(xiàn)身邊有許多的管子和設(shè)備，且不能說話，加之蛇咬傷時的驚嚇，感到十分的恐懼和無助。因此，我們通過用手勢、圖片、寫字等方式與病人溝通，及時了解患者的不適及需求，幫助患者解決問題。用平靜、溫和的目光注視患者，用撫摸的方式給予患者心理支持，減輕患者的恐懼情緒。同時做好脫機前后的解釋工作，鼓勵患者進行自主呼吸訓(xùn)練，使其順利脫機。由于處理得當，本組病例均無脫機后依賴癥。

毒蛇咬人時，毒牙進入皮膚、皮下組織經(jīng)淋巴管和血管吸收至全身，毒液中的透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A和一些血管活性物質(zhì)，使蛇毒迅速擴散，出現(xiàn)局部和全身中毒反應(yīng)[6]。蛇毒大致可分為神經(jīng)毒、血循毒和混合毒[9]。不同毒性的蛇毒會對人體造成不同的全身癥狀。神經(jīng)毒作用于延髓和脊髓神經(jīng)中樞，對中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能有選擇性的抑制作用，能使呼吸肌麻痹、神經(jīng)肌肉癱瘓，其毒素分子量小，吸收快，故全身癥狀出現(xiàn)較早而局部癥狀較輕。死亡原因為呼吸肌麻痹所致。神經(jīng)毒治療的關(guān)鍵在于對呼吸的控制。本組病例由于處理及時、正確，加上良好的護理措施，全部好轉(zhuǎn)或治愈出院。

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