高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒在肢體淋巴性水腫的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 探討肢體淋巴性水腫的聲像圖特征及彩色多普勒表現(xiàn)。方法 利用高頻超聲在肢體腫脹部位觀察皮膚各層組織結(jié)構(gòu)變化，測(cè)量病變處表皮至深筋膜層厚度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)檢查患側(cè)肢體靜脈，以排除靜脈性水腫。結(jié)果 肢體淋巴性水腫的高頻超聲聲像圖特點(diǎn)表現(xiàn)為：腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強(qiáng)，呈云霧狀或絮狀，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則分布的條索狀低回聲或無(wú)回聲帶，肌層層次結(jié)構(gòu)紊亂、不清，聲像圖呈特征性的“龜背裂隙狀”改變，彩色多普勒顯示帶內(nèi)可見(jiàn)少許低速的靜脈或動(dòng)脈血流信號(hào)。結(jié)論 肢體淋巴性水腫有特征性的聲像圖表現(xiàn)，利用高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒鑒別診斷肢體淋巴性水腫可以有效減輕患者負(fù)擔(dān)，對(duì)臨床診斷和治療具有實(shí)際意義。

【關(guān)鍵詞】 淋巴性水腫； 高頻超聲； 聲像圖； 特征性改變

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0575-03 中圖分類(lèi)號(hào)：R551.204.45 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.043

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作者簡(jiǎn)介：李 坤（1973-），男，廣東省興寧縣人，主治醫(yī)師。肢體淋巴性水腫在臨床比較常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)有不同程度水腫、疼痛等癥狀[1，2]。肢體淋巴性水腫的臨床癥狀及體征無(wú)特異性，而且缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查確診證據(jù)，臨床上如需確診需進(jìn)行淋巴管造影，但該方法屬有創(chuàng)檢查，困難且耗時(shí)，MRI檢查價(jià)格昂貴，臨床推廣比較困難[3，4]。筆者利用高頻超聲檢查肢體淋巴性水腫患者，以探討肢體淋巴性水腫的聲像圖特征及彩色多普勒表現(xiàn)。現(xiàn)將2007年1月～2012年6月收集的13例肢體淋巴性水腫患者的聲像圖特點(diǎn)，總結(jié)分析如下。

資料和方法 1.臨床資料 本組13例均為我院門(mén)診和住院病人，男6例，女7例，年齡17～63歲。臨床表現(xiàn)為局部肢體腫脹，多為單側(cè)，指壓非凹陷性9例，凹陷性4例，臨床擬診丹毒或蜂窩組織炎，并排除肢體深靜脈血栓病變而行超聲檢查，無(wú)一例臨床首診肢體淋巴性水腫。其中4例在外院行淋巴管造影確診，4例行MRI檢查診斷為淋巴性水腫，所有病例經(jīng)超聲定性后指導(dǎo)臨床治療，療效滿意。

2.檢測(cè)儀器 采用西門(mén)子G50和西門(mén)子X(jué)150型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.5～10 MHz。

3.檢查方法 病人體位無(wú)特殊要求，以方便超聲檢查為宜，通常取仰臥位和俯臥位，檢查時(shí)利用高頻超聲在肢體腫脹部位觀察皮膚及皮下組織的回聲改變，測(cè)量病變處表皮至深筋膜層厚度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)檢查患側(cè)肢體靜脈，以排除靜脈性水腫，并結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫和低蛋白性水腫等其他原因引起的肢體腫脹，必要時(shí)使用彩色多普勒技術(shù)進(jìn)一步鑒別診斷。

結(jié) 果 1.聲像圖特征 高頻超聲下，腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強(qiáng)。早期脂肪層無(wú)明顯變化，隨著病情遷延，脂肪層顯示模糊，呈云霧狀或絮狀，回聲增強(qiáng)，脂肪層內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則分布的扭曲、迷路狀的低回聲或無(wú)回聲帶，內(nèi)徑可達(dá)0.4 cm以上，呈現(xiàn)特征性的“龜背裂隙狀”改變，嚴(yán)重者似曝曬后的“干凅裂縫”狀；深筋膜層增厚，透聲降低，肌層組織結(jié)構(gòu)模糊，肌紋理紊亂；脂肪與肌層交界處可見(jiàn)與肢體平行走向的長(zhǎng)條狀粗細(xì)不一的擴(kuò)張管腔，部分呈串珠狀，CDFI示急性期血流較為豐富，頻譜顯示動(dòng)脈頻譜，亞急性期及慢性期血流稀少，多呈低速靜脈頻譜（見(jiàn)封三圖1）。探頭加壓增厚組織變化不明顯。本組13例中有7例出現(xiàn)引流區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)增生性腫大，CDFI示淋巴門(mén)型血流。

2.病因 本組病例中，4例有丹毒反復(fù)發(fā)作史，2例反復(fù)足癬發(fā)作史，1例為左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后愈合不良出現(xiàn)潰瘍，1例為糖尿病足部潰瘍，1例合并右側(cè)下肢深靜脈血栓，其它4例超聲及臨床檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，考慮淋巴管炎性阻塞。

討 論 淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成，淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管四級(jí)[1，2]。毛細(xì)淋巴管是淋巴管道的起始部，位于組織間隙內(nèi)，向深部伸入皮下脂肪層呈扭曲、迷路樣分布。淋巴管由毛細(xì)淋巴管匯集而成，在全身各處廣泛分布，在向心回流中逐漸匯合形成較粗大的淋巴干，最終經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管回流到腔靜脈[4，5]。由于各種原因引起的淋巴管損傷或淋巴管梗阻或發(fā)育不全，都會(huì)造成淋巴液回流不暢或受阻，進(jìn)而在組織間隙中產(chǎn)生水腫[1，2]。毛細(xì)淋巴管比毛細(xì)血管的通透性大，蛋白質(zhì)、異物和細(xì)菌等大分子物質(zhì)容易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。由于靜止?fàn)顟B(tài)中的淋巴液的蛋白含量較高，可形成對(duì)組織的刺激，從而引起纖維結(jié)締組織增生[6]。久之，皮內(nèi)和皮下組織中產(chǎn)生大量的纖維組織，淋巴管的損害也進(jìn)一步加重。臨床上表現(xiàn)為皮膚逐漸變厚，皮膚表面角化粗糙，堅(jiān)硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀的增生物、裂紋和潰瘍，嚴(yán)重者形成典型的“象皮腫”。

各種病因引起淋巴管梗阻時(shí)出現(xiàn)的肢體淋巴性水腫，在臨床上定性診斷有一定難度，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易誤診為深靜脈血栓，延誤治療，本組病例無(wú)一例首診為淋巴性水腫。淋巴管造影檢查是診斷淋巴性水腫的最有效的手段之一，但操作難度大、失敗率高，還可同時(shí)造成不同程度的淋巴管損害的并發(fā)癥，患者難以接受。近年MRI的應(yīng)用為淋巴性水腫的診斷提供多了一種無(wú)創(chuàng)檢查的手段，但在基層醫(yī)院難于開(kāi)展，且價(jià)格昂貴[1，4]。高頻超聲作為一種無(wú)創(chuàng)傷檢查途徑，其分辨率高，能實(shí)時(shí)觀察皮膚表皮、真皮及皮下組織、深筋膜及肌層的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，收費(fèi)低廉，易于開(kāi)展。筆者對(duì)臨床確診的13例肢體淋巴性水腫患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)此病有特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，并與淋巴管造影和MRI檢查完全一致，超聲聲像圖特征如下：①腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強(qiáng)，呈云霧狀或絮狀，脂肪層內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則分布的扭曲、迷路狀的低回聲或無(wú)回聲帶，內(nèi)徑可達(dá)0.4 cm以上，呈現(xiàn)特征性的“龜背裂隙狀”改變，嚴(yán)重者似曝曬后的“干凅裂縫”狀。②深筋膜層增厚，透聲降低，肌層組織結(jié)構(gòu)模糊，肌紋理紊亂；脂肪與肌層交界處可見(jiàn)與肢體平行走向的長(zhǎng)條狀粗細(xì)不一的擴(kuò)張管腔，部分呈串珠狀。③CDFI示急性期血流較為豐富，頻譜顯示動(dòng)脈頻譜，亞急性期及慢性期血流稀少，多呈低速靜脈頻譜。④患者肢體引流區(qū)淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增大。⑤超聲進(jìn)一步檢查可與其他原因引起的水腫進(jìn)行鑒別診斷。

高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒在肢體淋巴性水腫有特征性的聲像圖改變，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷和治療有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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