肝部分切除術麻醉誘導期HSS40對患者術中血流動力學、血液流變學的影響

【摘要】 目的 探討小劑量高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（HSS40）對肝部分切除術患者術中血流動力學、血液流變學的影響。方法 擇期肝部分切除術患者45例，隨機分成研究組（22例）和對照組（23例）。研究組術前輸注HSS40預擴容，劑量為4 ml/kg，于30 min內輸注完畢。對照組術前輸注乳酸林格氏液（RL，R），劑量和輸注速度同研究組。監測兩組患者不同時間各項血流動力學和血液流變學指標。結果 與對照組比較，研究組術中輸液量及輸血量較少，差異均具有統計學意義（P<0.05或0.01）。研究組全血高切黏度、低切黏度、紅細胞聚集指數、血小板黏附率、紅細胞比容均較術前（T0時）和對照組有所下降，比較差異均具有統計學意義（P<0.05或0.01）；且以全血低切黏度和紅細胞比容下降最為明顯（P<001）；研究組CO、CI在預擴容后上升（P<0.05），且明顯高于對照組（P<005）。研究組體循環阻力指數（SVRI）和肺循環阻力指數（PVRI）在稀釋后下降（P<0.05），并且明顯低于對照組（P<005）。結論 術前小劑量HSS40對肝部分切除術患者術中血流動力學更穩定，優化血液流變學指標，可增加組織血流灌注，減少術中血液丟失，減少庫血的使用，改善肝細胞缺血再灌注損傷。

【關鍵詞】 麻醉誘導；肝部分切除術；HSS40；血流動力學；血液流變學

文章編號：1003-1383（2013）04-0490-05 中圖分類號：R575 文獻標識碼：A

基金項目：廣西區衛生廳醫療衛生科研課題基金項目（Z2012575）。

作者簡介：陳艷青（1969-），女，廣西柳州市人，副主任醫師，醫學學士，研究方向：麻醉及疼痛治療。

通信作者：袁 林，男，副主任醫師，醫學碩士。Email：yuanl135@sina.com.

【Key words】 anesthesia induction； partial hepatectomy；HSS40；hemodynamics；hemorheology

麻醉誘導期病人要在短暫的時間內經歷從生理狀態到麻醉狀態的變化，血液動力學的劇烈波動是臨床麻醉中常見而又非常棘手的問題[1]。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（hypertonic Sodium Chloride hydroxyethyl starch 40 injection， HSS40，復方高滲液）[2]是一種高滲膠晶體的混合液，麻醉誘導前輸入適量HSS40可以減輕麻醉誘導藥物對心血管功能的影響，全麻肝部分切除術患者術中血容量不足、血液濃縮、血黏稠度增加，使紅細胞和血小板容易發生凝集，加之為減少術中出血而進行入肝血流阻斷等均易導致肝血流灌注不足，引起肝細胞嚴重受損，往往導致肝功能延遲恢復，甚至術后的肝功能衰竭危及患者的生命。我們觀察術前預注射小劑量HSS40對肝部分切除術患者的血液流變學和血流動力學的影響，為小劑量HSS40用于臨床麻醉誘導期用藥的可行性提供依據。

對象與方法 1.研究對象 選擇我院45例擇期行肝部分切除術患者，ASAⅠ～Ⅱ級。其中原發性肝細胞癌36例，肝海綿狀血管瘤5例，肝局灶性結節增生3例，肝血管平滑肌脂肪瘤1例。術前無心肺感染、免疫、內分泌疾患，無高血壓和甲亢病史，血小板、血漿凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）正常。45例隨機分成兩組，研究組22例，男14例，女8例，年齡（47±5.6）歲，體重（60±8.1）kg，身高（163±7.8）cm， HBV陽性11例，腫瘤大小為（8.7±1.6）cm，肝功能分級：A級18例，B級4例，伴有肝硬化13例，手術中出血量為（490±198）ml，肝門阻斷時間為（15±5.6）min，手術時間為（90±31.2）min。對照組23例，男15例，女8例，年齡（48±49）歲，體重（63±8.9）kg，身高（165±6.7）cm，HBV陽性9例，腫瘤大小為（8.1±3.5）cm，肝功能分級：A級20例，B級3例，伴有肝硬化10例，手術中出血量為（610±233）ml，肝門阻斷時間為（14±63）min，手術時間為（87±42.1）min。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、 肝硬化情況、肝功能分級、術中出血量及手術時間等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.方法 術前均禁食12 h，于入手術室前30 min肌注安定0.2 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。入室后所有患者局麻下行右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管連接多功能監測儀（Lifescope12，NiHon，KOHDEN，Japan）連續監測并記錄。左橈動脈穿刺置管測動脈壓，股靜脈置管備用。建立靜脈通道后研究組輸注HSS40，劑量為4 ml/kg，于30 min內輸注完畢。對照組術前輸注乳酸林格氏液（RL，R），劑量和輸注速度同研究組。輸注完畢后30 min開始麻醉誘導，依次靜脈注射咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg和芬太尼2.5～4 μg/kg，肌松完全后行氣管內插管，連接麻醉機施行機械通氣。調整潮氣量（VT）為8～10 ml/kg、頻率（RR）為12～14次/min、I∶E為1∶2，維持PETCO在35～45 mmHg之間。術中根據血流動力和血氣變化及手術需要輸血輸液。維持血紅蛋白（hemoglobin，Hb）>90 g/L。記錄各項血流動力學指標，并抽血檢測血液流變學指標。

3.監測指標 研究組和對照組分別在輸注前即刻（T0）、輸注完畢即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣管插管后5 min（T3）、氣管插管后15 min（T4）、氣管插管后30 min（T5）及術畢（T6）應用多功能監護儀監測并記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，MPAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數（cardiac index，CI）、體循環阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI）和肺循環阻力指數（pulmonary vascular resistance index，PVRI）等血流動力學指標。

4.統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，主要統計指標均進行正態檢驗和方差齊性檢驗，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.兩組術中輸液量、輸血量的比較 研究組術中輸液量為（1800±650）ml，輸血量為（200±150）ml，對照組術中輸液量為（2400±650）ml，輸血量為（550±190）ml，兩組術中輸液量、輸血量比較，差異均具有統計學意義（P<0.05或001）。

2.血液流變學變化 兩組患者血液流變學指標在擴容前（T0）差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T6時研究組全血高切黏度、低切黏度、紅細胞聚集指數、血小板黏附率、紅細胞比容較T0時有所下降，與T0時及對照組比較差異均有統計學意義（P<005或0.01）；且以全血低切黏度和紅細胞比容下降最為明顯（P<001）；紅細胞變形指數似有延長趨勢，但與T0時及對照組比較差異無統計學意義（P>005）。而對照組T1～T6時全血高切黏度有上升趨勢，與對照組T0時比較差異無統計學意義（P>005）；且對照組T1～T6時紅細胞聚集指數呈上升趨勢，以T3～T6時更為明顯，與對照組T0時和研究組比較差異均有統計學意義（P<005或0.01）。兩組血漿黏度在用藥前后、術中及術畢均無明顯變化。見表1。

注：與擴容前（T0）比較，※P<0.05 ，aP<0.01；與對照組比較，△P<0.05，bP<0.01。 3.血流動力學變化 兩組患者血流動力學指標在擴容前（T0）差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者HR、MAP、MPAP、CVP均無明顯變化，與T0及兩組各對應時間點比較差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組CO、CI在預擴容后上升（P<0.05），且明顯高于對照組（P<0.05）。研究組SVRI和PVRI在稀釋后下降（P<0.05），并且明顯低于對照組（P<0.05），而對照組SVRI預擴容后上升，與T0比較差異均有統計學意義（P<0.05），對照組其余的血流動力學指標在預擴容后變化不大。見表2。

4.不良反應 研究組：1例用藥期間出現面色潮紅，未經處理好轉。對照組：1例患者術后當日肌酐（137.3 μmol/L）和尿素氮（8.29 mmol/L）輕度升高，未經處理術后3天復查轉為正常。

注：與擴容前（T0）比較，※P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

討 論 目前肝部分切除術已經成為治療各種良惡性肝臟腫瘤的主要手段，全身麻醉是肝部分切除手術常用的麻醉方式。麻醉用藥、創傷、失血、手術刺激因素和術中采用阻斷入肝血流的方法控制出血量，嚴重影響了術中體循環和肺循環的血流動力學、血液流變學，尤其是體循環的改變加重了肝臟的缺血，術中肝缺血再灌注可引發肝組織細胞出現壞死、凋亡等不可逆損害，甚至導致術后肝功能衰竭。HSS40[3]是一種高滲膠晶體的混合液，含4.2%的NaCl和76%的羥乙基淀粉，麻醉誘導前輸入適量HSS40可以減輕麻醉誘導藥物對心血管功能的影響，HSS40還通過高滲NaCl的作用，改善毛細血管內皮細胞腫脹狀態而使毛細血管口徑增大，通過改善紅細胞腫脹狀態使紅細胞體積縮小，從而起到增加組織氧供，恢復細胞功能，改善全身微循環障礙的功效。

血液流變學和血流動力學的參數可作為反映微循環功能的重要指標，也是保證手術中組織的血流灌注的重要因素，是肝部分切除術中保證在體細胞存活和組織器官維持正常功能的必要條件[4]。血流動力學參數異常引起血流緩慢和淤滯，是微血栓形成的主要原因，適當降低血液黏度能促進血流灌注，使血液循環能在正常壓力下通過高阻力的血管床，以確保重要組織器官有足夠的正常微循環[5]。本研究結果發現，術前預輸注小劑量HSS40，輸注后及整個手術期間全血高切黏度、低切黏度、紅細胞聚集指數、血小板黏附率、紅細胞比容均下降（P<0.05或0.01），而HR、MAP、MPAP、CVP均無明顯變化，CO、CI在預擴容后上升（P<0.05），從而保證HSS40未增加心肺負荷的前提下，有效改善微循環障礙，保證組織的血液灌注，防止組織發生缺血缺氧損害，故對肝部分切除患者具有保護肝缺血再灌注損傷的作用。

研究表明[6]，在機體血容量足夠的前提下，血液HCT不低于20%，即可向組織提供足夠的氧供，認為最適合組織氧供的HCT為0.30而不是0.45，適度的血液稀釋有利于氧的輸送，可改善重要臟器的灌注和微循環。本研究結果發現HSS40術前預注對血液流變的影響中，以全血低切黏度和紅細胞比容下降最為明顯（P<0.01）；紅細胞變形指數似有延長趨勢，但與T0時及對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；可能是由于與其它的擴容制劑（萬汶等）不同，HSS40為高滲性擴容，高滲會引起紅細胞脫水，而手術時紅細胞也會水腫，適當的脫水有利于紅細胞比容下降、紅細胞變形指數的延長，進而疏通微循環。而臨床上其它擴容劑的等滲性只能是被動補充血容量，使血壓維持在一定水平，不能主動疏通毛細血管和改善微循環。

有效的體循環和肺循環是保證組織器官灌注的重要因素[7]，體循環尤其能保障肝臟良好灌注，SVRI和PVRI是反映體循環和肺循環的良好指標，本研究結果表明，研究組SVRI和PVRI在擴容后下降（P<0.05），并且明顯低于對照組（P<0.05），而對照組SVRI預擴容后上升，與T0比較差異均有統計學意義（P<0.05），因此推測，術前預注HSS40能更好地保障肝部分切除術時肝組織的血供，進而避免肝細胞的缺血再灌注損傷。

輸血是臨床治療的重要手段，也是保證外科手術成功的重要措施。但自從上世紀70年代提出圍手術期輸血增加術后的感染并發癥和手術后惡性腫瘤的復發率[8，9]，降低長期存活率，這些有害作用的產生可能與輸血后機體免疫功能的抑制有關。我們的研究發現麻醉誘導期小劑量輸注HSS40能有效地減少術中的輸血量，節約用血，減少輸血并發癥。同時對用藥副反應的觀察中，發現無明顯的過敏反應和腎功能損害的作用，可能與HSS40中羥乙基淀粉分子量?。ㄔ?.5～4.5之間），比較符合手術中易發生腎功能降低的實際情況，減少了發生副作用的機會，也符合HSS40小分子結構的機體理論作用機制，因而可以安全地應用于臨床，但有待較大樣本資料的驗證和長期的臨床觀察。

參考文獻[1]徐曉濤，高 明.丙泊酚靜脈麻醉對血液流變學的影響[J].遼寧醫學院學報，2010，35（5）：409413.

[2]朱慧琛，忻紀華，范逸辰，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液預擴容對母嬰血漿膠體滲透壓的影響[J].上海醫學，2012，35（10）：839842.

[3]應 雋，劉世文，王祥瑞，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液防治產婦仰臥位低血壓綜合征[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（7）：650652.

[4]傅思源，孫玉明，李愛軍，等.全肝血流阻斷和肝靜脈阻斷對肝腫瘤切除術中血流動力學的影響比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：196199.

[5]徐廣軍，潘曉軍，陳雨信.預注高滲晶膠體混合液對肝腫瘤手術誘導期循環的穩定作用[J].中國現代普通外科進展，2010，13（5）：394396.