結(jié)核性腦膜炎的增強(qiáng)CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

【摘要】 目的 探討增強(qiáng)CT對結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值。方法 回顧分析臨床確診為結(jié)核性腦膜炎的125例患者的頭顱CT平掃及增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 平掃發(fā)現(xiàn)異常40例，增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)異常115例。CT平掃表現(xiàn)為基底池透光度降低、邊界模糊、狹窄，腦實(shí)質(zhì)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍可見低密度水腫區(qū)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，腦積水；增強(qiáng)后顯示基底池明顯強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)灶均勻或環(huán)狀強(qiáng)化。結(jié)論 增強(qiáng)CT掃描較CT平掃能更有效顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，為結(jié)核性腦膜炎的臨床診治及療效觀察提供可靠的證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核；腦膜炎；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0565-02 中圖分類號(hào)：R529.304.453 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.038

結(jié)核性腦膜炎（cerebral tuberculosis，TBM，簡稱結(jié)腦）是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種危害人類健康的肺外結(jié)核病，根據(jù)病變部位，可分為腦膜型、腦實(shí)質(zhì)型、腦膜腦實(shí)質(zhì)型。由于結(jié)腦病理復(fù)雜，癥狀無特異性，早期診斷困難[1]，病死率及致殘率極高。在抗結(jié)核藥問世前，病死率幾乎達(dá)100%。若能早期識(shí)別、早期診治，病死率可降至10%以下[2]。顱腦CT及MRI作為結(jié)腦診斷的重要手段，對判斷患者預(yù)后有重要作用[3]。本文回顧性分析125例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床治療證實(shí)的結(jié)腦患者的CT資料，總結(jié)其CT表現(xiàn)，探討增強(qiáng)CT的診斷價(jià)值。

資料與方法 1.一般資料 收集經(jīng)臨床證實(shí)的結(jié)腦病例125例，均先后行頭顱CT平掃及增強(qiáng)檢查。男60例，女65例，年齡9～59歲，平均年齡38.8歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱95例（最高體溫達(dá)40.2℃），頭痛110例，頭昏55例，惡心、嘔吐65例（其中20例為噴射性嘔吐），意識(shí)障礙30例，腦膜刺激征陽性65例。粟粒性肺結(jié)核75例，肺外結(jié)核35例。所有病例均做了腦脊液檢查，結(jié)果均異常。

2.診斷方法 參照Rashmi Kumar等的結(jié)腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸桿菌染色陽性；和/或CT掃描可見基底節(jié)區(qū)強(qiáng)化或結(jié)核瘤，抗結(jié)核治療有效[4]。CT掃描采用GE prospeedⅡ 雙排螺旋CT掃描機(jī)，矩陣512×512，電壓120 kV，層厚層距平掃10 mm，增強(qiáng)5 mm，所有病例均先后行頭顱平掃及增強(qiáng)檢查，造影劑選用碘海醇100 ml靜脈注射。

結(jié) 果 本組125例患者，平掃（腦室擴(kuò)張除外）陽性率為32.0%（40/125），增強(qiáng)檢查陽性率為92.0%（115/125），平掃及增強(qiáng)無異常10例。CT主要表現(xiàn)如下：①腦膜病變90例，平掃陽性者25例，增強(qiáng)陽性者90例，平掃主要表現(xiàn)為基底池透明度降低，呈等或稍高密度，邊緣模糊，或基底池兩側(cè)不對稱（見封四圖1～圖2）；CT增強(qiáng)后以上相應(yīng)位置腦膜呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀、簇狀、串珠狀及鑄型明顯強(qiáng)化（見封四圖2～圖3）。②腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤50例，單發(fā)10例，多發(fā)40例，病灶主要位于皮層下區(qū)，平掃發(fā)現(xiàn)病灶25例，為等、低或稍高密度結(jié)節(jié)，伴或不伴周圍水腫；增強(qiáng)后全瘤多呈環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)均勻強(qiáng)化。③腦實(shí)質(zhì)粟粒性病變35例，平掃陽性者僅10例，均為等、低密度小結(jié)節(jié)伴周圍水腫，增強(qiáng)掃描呈腦實(shí)質(zhì)較彌漫分布的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。④腦膿腫樣改變15例，呈片狀低密度影或多發(fā)環(huán)狀病灶伴周圍明顯水腫，增強(qiáng)后呈明顯薄壁環(huán)狀強(qiáng)化。⑤腦室擴(kuò)張80例，腦血管改變25例，平掃無陽性發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)表現(xiàn)為基底池內(nèi)動(dòng)脈血管粗細(xì)不均，管壁毛糙。⑥腦梗死25例，腦水腫30例，腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀鈣化5例。

討 論 結(jié)核性腦膜炎是一種非化膿性炎性病變，約占全身結(jié)核病的9%[5]，主要源于肺、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核等，尤其是全身粟粒性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)腦較其他結(jié)腦的比例高，本組粟粒性肺結(jié)核占60%

作者簡介：舒?zhèn)?qiáng)（1976-），男，四川省武勝縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

通信作者：趙 攀，副主任醫(yī)師。（75/125）。Dastur研究表明，結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)，首先沉積在顱底軟腦膜和室管膜上，通過免疫反應(yīng)引起腦膜水腫、滲出，這些膠樣滲出物主要積聚在腦基底池，可以包埋腦池、腦溝內(nèi)的血管、神經(jīng)，引起腦梗死、脫髓鞘和神經(jīng)炎等，早期滲出物本身可以壓迫導(dǎo)水管，堵塞腦池而引起腦積水，后期可因形成結(jié)核球或腦膜粘連、增生引起梗阻性腦積水[6，7]。

本組病例CT影像表現(xiàn)顯示，結(jié)腦病灶主要在基底池（見封四圖1，圖2），可同時(shí)伴或不伴腦膜、腦實(shí)質(zhì)粟粒結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膿腫等病變，根據(jù)其腦膜、腦實(shí)質(zhì)等部位病理改變及CT影像特點(diǎn)分析如下：①腦膜改變：結(jié)核菌浸入血管，早期以滲出、浸潤為主，CT平掃多無異常，但CT增強(qiáng)示鞍上池、側(cè)裂池等處出現(xiàn)散在小結(jié)節(jié)，有異常強(qiáng)化（見封四圖2R側(cè)）。隨著病變進(jìn)展，顱底滲出物將增厚、粘連、機(jī)化，出現(xiàn)較多的肉芽組織及干酪樣壞死灶。CT平掃表現(xiàn)為鞍上池、側(cè)裂池等處狹窄、閉塞，呈等或高密度（見封四圖2L側(cè)），CT增強(qiáng)檢查以上相應(yīng)位置腦膜呈結(jié)節(jié)狀、簇狀、串珠狀及鑄型明顯強(qiáng)化（見封四圖2R側(cè)）。②腦血管改變：由于炎癥的滲出和增殖，可產(chǎn)生基底池動(dòng)脈內(nèi)膜炎或全動(dòng)脈炎，CT平掃常無陽性表現(xiàn)，CT增強(qiáng)可見病變血管局部狹窄、血管粗細(xì)不均、管壁毛糙呈鋸齒狀等。③腦實(shí)質(zhì)改變：結(jié)核菌血行播散腦膜，沿小血管周圍浸入腦實(shí)質(zhì)而產(chǎn)生結(jié)核結(jié)節(jié)，大于0.5 cm的結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，等、低、稍高或混雜密度結(jié)節(jié)狀影，等密度且不伴水腫的結(jié)節(jié)平掃常為陰性表現(xiàn)；CT增強(qiáng)檢查示病灶呈明顯均勻強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化，少數(shù)不強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化者環(huán)的形狀均勻整齊，少數(shù)情況下可呈串珠樣，后者是腦結(jié)核瘤區(qū)別于其他疾病的一個(gè)特征性改變[8]。

結(jié)腦的CT表現(xiàn)與病變程度、發(fā)病時(shí)間有相關(guān)性，特別是早期的小兒結(jié)腦，CT表現(xiàn)幾乎與正常無異，癥狀相似于小兒病毒性腦炎，需結(jié)合臨床嚴(yán)密觀察病程進(jìn)展及配合實(shí)驗(yàn)室檢查[9]。本組有10例平掃及增強(qiáng)都無陽性發(fā)現(xiàn)，但臨床癥狀及腦脊液檢查都支持結(jié)腦的診斷，并經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀消失，腦脊液檢查恢復(fù)正常，說明其病變輕微。本組有15例在第1次CT檢查無陽性改變，第2、3次檢查才發(fā)現(xiàn)病變，且病變逐次明顯，堅(jiān)持口服及椎管注射抗癆藥后癥狀逐步減輕，病灶逐漸吸收、消散。這表明結(jié)腦病變需到一定病程其病理改變才能在CT上表現(xiàn)出來，這與國外報(bào)道的“影像表現(xiàn)只與病變程度相關(guān)”有一些差距[10]。本組病例還發(fā)現(xiàn)，CT表現(xiàn)還與檢查方法直接相關(guān)，CT增強(qiáng)檢查比CT平掃顯示病變時(shí)間更早、數(shù)量更多、特征性更強(qiáng)，本組病例中，平掃僅發(fā)現(xiàn)40例異常，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)115例異常，因此，CT增強(qiáng)較平掃有明顯優(yōu)勢。而增強(qiáng)CT中，適當(dāng)延長延遲掃描時(shí)間，對腦實(shí)質(zhì)及腦膜結(jié)節(jié)顯示更清楚，本組病例中延遲掃描3～5分鐘者較延遲時(shí)間短的病例強(qiáng)化得更充分，與周圍腦組織分界更清晰，這與結(jié)核結(jié)節(jié)缺乏血供緩慢強(qiáng)化特點(diǎn)相吻合。

結(jié)核性腦膜炎增強(qiáng)CT表現(xiàn)較有特征性，且比CT平掃檢查能更早、更多地發(fā)現(xiàn)病變，臨床上懷疑結(jié)腦者，尤其是粟粒性肺結(jié)核伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需盡早行頭顱CT增強(qiáng)檢查以盡早發(fā)現(xiàn)病變，當(dāng)CT平掃檢查無明顯病變時(shí)，表示其病變輕微或處于病變的早期，但不能完全排除結(jié)腦的診斷，也要及時(shí)加做增強(qiáng)CT檢查。總之，增強(qiáng)CT是一種相對廉價(jià)、可靠的檢查手段，能很好地顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，為臨床診治及療效觀察提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)[1]吳曉牧，劉麗娟，許志強(qiáng)，等. 早期診斷結(jié)核性腦膜炎的新方法：檢測濃縮腦脊液中CFP10和ESAT10[J].中國免疫學(xué)雜志，2012，28（4）：347350.

[2]范洪偉，王海云，王煥玲.等. 結(jié)核性腦膜炎100例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（1）：4851.

[3]金 春，孫亞萍，朱 敏.結(jié)核性腦膜炎125例臨床分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（4）：313315.

[4]Kumar R， Singh SN， Kohli N. A diagnostic rule for tuberculous meningitis[J].Arch Dis Child，1999，81（3）：221224.

[5]吳曙暉，胡發(fā)云，宋 偉，等.結(jié)核性腦膜炎的MRI診斷分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（2）：256257.

[6]王孔林，吳靜麗，席 偉. 結(jié)核性腦膜炎的CT、MRI檢查對照分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：356357.

[7]Dastur DK，Manqhani DK，Udani PM.Pathoqeneue mechanisms inNeum tuberculosis[J].Radiolciln NorthAm，2008，33（4）：733752.

[8]Bhargava S，Tandon PN.Intracranial tuberculomas，a CT study[J].Br J Radio， 1980，53（634）：935945.

[9]鄧小龍，林忠東，陳小芳，等. 溫州市夏秋季69例病毒性腦膜炎病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：2829.

[10]Stefan DC，Kruis AL，Schaaf Hs，et al. Tuberculosis in the resolution of chronic granulomatous infec-oncology patients[J].Ann Trop paediatr，2008，28：111116.