開窗減壓術(shù)治療大型上頜骨囊腫的進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 頜骨囊腫；開窗減壓術(shù)；臨床應(yīng)用

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0607-03 中圖分類號(hào)：R782.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

上頜骨的囊性病變可為兩大類，一類為牙源性如含牙囊腫和根尖囊腫，另一類為非牙源性，其中有面裂囊腫及腫瘤性病變?nèi)缒倚栽煊约?xì)胞瘤等。牙源性囊腫多見，約占頜骨囊腫的90%[1]。大型囊腫為直徑3.5 cm以上的囊腫[2，3]，可侵犯上頜竇腔，且容易不斷向周圍侵犯，使上頜骨廣泛性破壞，周邊骨質(zhì)大量吸收，侵犯至顳下凹及眶底。傳統(tǒng)手術(shù)[4，5]一般經(jīng)唇齦進(jìn)路刮除全部囊壁，該進(jìn)路易損傷眶下神經(jīng)及牙槽神經(jīng)，術(shù)后面部有數(shù)天腫脹。剝離囊腫壁的過(guò)程中易穿破囊壁導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，并可能導(dǎo)致鼻底瘺形成。囊壁可能與顳下凹內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，如頜內(nèi)動(dòng)脈、翼狀靜脈叢、眶周組織等緊密相連，如強(qiáng)行切除全部囊壁，可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。腭部骨質(zhì)破壞缺如時(shí)甚至造成口腔上頜竇瘺[6，7]。因此大型頜骨囊腫的治療一直是臨床上比較棘手的問(wèn)題。目前多數(shù)學(xué)者[8，9]主張保守性治療。近年來(lái)，開窗減壓術(shù)已逐漸成為頜骨大型囊性病變的常用治療手段，本文將從以下幾個(gè)方面作一簡(jiǎn)要綜述。

一、開窗減壓術(shù)機(jī)理

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者分析頜骨囊腫囊腔增大的因素有：①囊腫襯里上皮增生致壁性增大；②囊腔內(nèi)流體靜力壓和滲透壓增高，導(dǎo)致囊腫膨脹性生長(zhǎng)[10]；③多種細(xì)胞因子參與骨吸收，其中細(xì)胞核因子kβ受體活化因子配體、骨保護(hù)素、白細(xì)胞介素1α、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白等骨吸收相關(guān)因子[11]及破骨細(xì)胞分化因子（OPGL）[12]起著重要作用。根據(jù)這些理論，只要破壞或去除上述因素就可抑制頜骨囊性病變的生長(zhǎng)。開窗減壓術(shù)引流出囊液后，釋放了囊腔內(nèi)流體靜力壓，囊腔內(nèi)外壓力保持平衡[13]。囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫膨脹生長(zhǎng)的機(jī)械壓力下降，骨質(zhì)吸收減輕或停止[14]；囊壁的纖維結(jié)締組織呈向心性收縮，在此收縮牽引作用下成骨細(xì)胞活動(dòng)生成修復(fù)性新骨。頜骨形態(tài)改建，囊腔逐漸縮小，外形得以恢復(fù)[13]。除壓力機(jī)制外，囊腔微環(huán)境的改變可引起囊腫細(xì)胞生物學(xué)行為改變，囊腫上皮發(fā)生適應(yīng)性轉(zhuǎn)化，生物性狀類似于口腔上皮；而角化囊腫在開窗術(shù)后囊壁常增厚，由不全角化及正角化的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為非角化的細(xì)胞[15，16]。

二、開窗減壓術(shù)的方法及臨床療效評(píng)價(jià)

目前采用的開窗減壓術(shù)主要為減壓術(shù)和袋形術(shù)，治療頜骨囊腫的機(jī)制基本相同。兩者的區(qū)別在于減壓術(shù)是在囊腫骨質(zhì)薄弱處形成一小的造口，放置引流管保持引流[17，18]。袋形術(shù)（marsupialization）國(guó)內(nèi)亦翻譯為開窗術(shù)，是在囊腫表面開窗去除部分骨質(zhì)及囊壁，切除囊腫壁可做病理檢查，將囊腫的邊緣與口腔黏膜縫合，形成一個(gè)開放的袋狀結(jié)構(gòu)。減壓術(shù)常作為初次治療，為Ⅱ期刮治術(shù)做準(zhǔn)備[19]。而開窗術(shù)可以作為囊腫根治性的治療選擇手段，研究結(jié)果顯示可以完全消除囊腫，即使對(duì)于復(fù)發(fā)率很高的牙源性角化囊腫[17，20～22]。

1.減壓術(shù) 主要是通過(guò)在囊腫表面造口，造口通常較小。經(jīng)造口放置一個(gè)減壓引流的裝置，如靜脈輸液管或胃管制備成的引流管[18，23]，兩端形成一個(gè)內(nèi)扣和外扣，制作成啞鈴狀，以利于固位，防止滑脫。根據(jù)囊腫部位、大小及類型，引流口位置可以在口腔、鼻腔及上頜竇腔內(nèi)[21]。通過(guò)持續(xù)減壓，囊腫體積減少，并遠(yuǎn)離重要的結(jié)構(gòu)如牙齒、神經(jīng)，減少了骨吸收及病理性骨折，后期的Ⅱ期刮治及剜除術(shù)將變得容易[24]。有學(xué)者[23]對(duì)15例直徑大于3.0 cm的囊腫采用減壓術(shù)，術(shù)后平均復(fù)診時(shí)間為415.7天，用CT評(píng)估，以正中矢狀面為基準(zhǔn)平面，測(cè)量手術(shù)前后向、水平向、垂直向的最大直徑變化，囊腫體積的平均縮小率分別為：前后向41%，水平向40%，垂直向39%。若單純以減壓時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)考量，可發(fā)現(xiàn)囊腫體積的縮小率是隨著減壓時(shí)間增長(zhǎng)而更加顯著。

2.袋形術(shù) 在囊腫表面形成一個(gè)直徑1 cm以上的開窗口，經(jīng)口開窗可將囊腫的邊緣與口腔黏膜縫合，形成一個(gè)開放的袋狀結(jié)構(gòu)，術(shù)后短期填塞碘仿紗條，7～10天拔出后，每天用生理鹽水沖洗2次。大型頜骨囊腫術(shù)后必須戴囊腫塞以保持囊腔的引流通暢[25]，防止窗口變窄[26]，使囊腔暴露得更加徹底，有利于腔內(nèi)的清潔[27]。袋形術(shù)多數(shù)病例不需要Ⅱ期手術(shù)。年青患者傾斜的牙齒可以自行糾正到較理想位置，未萌出的牙齒可以萌出。袋形術(shù)的手術(shù)進(jìn)路可以根據(jù)囊腫部位來(lái)選擇：①口內(nèi)進(jìn)路：根據(jù)囊腫位置可以選擇在唇頰側(cè)前庭溝或腭側(cè)開窗。腭前部或中線的裂隙囊腫，如切牙管囊腫、鼻腭囊腫或正中囊腫的治療。將囊腫突出或未突出口腔的囊腫壁，連同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。術(shù)后于進(jìn)食后沖洗囊腔即可，術(shù)后3～6個(gè)月即可長(zhǎng)平，囊膜色澤與腭黏膜相似，勿需再次切除。該方法創(chuàng)傷很小，無(wú)穿通鼻腔的并發(fā)癥發(fā)生，非常適宜于老年人[28]。②經(jīng)鼻底進(jìn)路：囊腫如位于上頜前部者，可能壓迫梨狀孔突入鼻底；后部者可能侵入上頜竇。連岡[29]采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡單純鼻底開窗術(shù)治療18例中鼻底骨質(zhì)明顯吸收的上頜骨根尖囊腫，鼻底開窗口大小約2 cm×1 cm。術(shù)后隨訪2～3年，面部腫脹等癥狀在1個(gè)月內(nèi)消失，鼻內(nèi)鏡下及CT檢查見鼻底開窗口呈不等程度的縮小，但開窗口通暢，囊腔內(nèi)干凈無(wú)積液，囊腫腔縮小，囊腔周圍骨質(zhì)再生。YuhChyun Chiang[30]報(bào)告1例大型上頜骨牙源性角化囊腫，患者為6歲男孩，囊腫位于上頜骨中線，采用經(jīng)右側(cè)鼻底開窗，術(shù)后嚴(yán)重鼻腔堵塞及鼾聲得到完全解除。6個(gè)月后CT檢查顯示囊腫明顯縮小，5年后CT復(fù)查，囊腫變?yōu)橛冶堑滓粋€(gè)大開窗口的含氣竇腔，類似稍加深的鼻底。③經(jīng)鼻進(jìn)路：根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下鼻道開窗術(shù)治療上頜竇囊腫的方法及原理，冀永進(jìn)[31]采用鼻內(nèi)鏡下行上頜骨囊腫開放術(shù)治療13例侵犯上頜竇或鼻腔底的上頜骨囊腫，術(shù)后囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，囊腫術(shù)腔黏膜上皮化。黃鳴真[4]治療6例上頜骨囊腫取得同樣效果。Seno[32]經(jīng)下鼻道開窗治療上頜骨囊腫，證實(shí)囊腫壁不需要全部去除，囊壁的部分切除也是足夠的，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)影響，同時(shí)減少了手術(shù)難度。鼻內(nèi)鏡下囊腫開放術(shù)使大多數(shù)受侵的牙齒得以保留，且不增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法相比，開窗減壓術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)重要結(jié)構(gòu)如牙齒、眶下神經(jīng)、上頜竇、鼻腔影響小，符合功能性外科的原則。但是單純減壓術(shù)不能完全根除病變，仍需二次手術(shù)以完整刮除病變。開窗術(shù)可以作為根治性手術(shù)，但是兩者手術(shù)方式囊腫縮小及骨質(zhì)修復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)。經(jīng)口進(jìn)路開窗術(shù)需要長(zhǎng)期戴囊腫塞，給生活帶來(lái)不便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻及鼻底開窗術(shù)顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)，開窗口隱蔽，不需要戴囊腫塞。雖然開窗減壓術(shù)仍有一些缺陷，還需要改進(jìn)及完善，仍不失為一種有效可行的治療方法，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)[1]田 濤，楊再波，戈春城，等. 46例牙源性頜骨囊腫的治療體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2009， 25（4）： 507508.

[2]王能安，黃繼賢.大型或多發(fā)頜骨囊腫的保存治療[J].口腔頜面外科雜志，2004，14（3）：272275.

[3]劉正武，陳 進(jìn)，王 潔，等.負(fù)壓引流裝置在下頜骨大型囊性病變開窗減壓治療中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（5）：495498.

[4]黃鳴真，張立強(qiáng)，曹建華.鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開放術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)， 2007，21（6）：552553.

[5]Sharma V，Lavania A，Mallick SA，Sharma M. Ectopic canine tooth： a rare cause for maxillary antral mucocoele[J].Kathmandu Univ Med J （KUMJ），2006，4（2）：251252.

[6]王建明，劉 濤，張海利.侵犯上頜竇的頜骨囊腫的診斷與治療[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2007：712714.

[7]李 勇.開窗術(shù)治療頜骨囊腫34 例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（1）：133134.

[8]汪 湛，何一川，陳文君，等.保守治療頜骨大型牙源性囊性病變的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（8）：11141116.

[9]Shivaprakash PK，Rizwa1a T，Baweja DK，et al. Saveatooth：conservative surgical management of dentigerous cyst[J]. J Indian Soc Pedod Prev Dent，2009，27（1）：5257.

[10]Cakarer S，Selvi F，Isler SC，et al.Decompression，enucleation，and implant placement in the management of a large dentigerous cyst[J].J Craniofac Surg，2011， 22（3）：922924.

[11]王恩博，崔念暉，柴原孝彥，等.牙源性角化囊性瘤骨吸收相關(guān)因子組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)雙重染色表達(dá)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，42（1）：8589.

[12]葛巍立，謝志堅(jiān).破骨細(xì)胞分化因子在牙源性頜骨囊腫中的表達(dá)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2005，25（2）：103105.

[13]Sun KT，Chen MY，Chiang HH，et al. Treatment of large jaw bone cysts in children[J].J Dent Child（Chic），2009，76（3）：217222.

[14]劉克華，吳 堅(jiān).開窗減壓術(shù)治療青少年大型頜骨囊腫的臨床觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（6）：908.

[15]Nakamura N，Mitsuyasu T，Mitsuyasu Y，et al.Marsupialization for odontogenic keratocysts：long term follow up analysis of the effects and changesin growth characterisics[J].Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics，2002，94（5）：543553.

[16]Tabrizi R，zkan BT，Dehgani A，et al. Marsupialization as a treatment option for the odontogenic keratocyst[J].J Craniofac Surg，2012，23（5）：459461.

[17]Marker P，B rondum N，Clausen PP，et al.Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1996，82（2）：122131.

[18]Rohith Gaikwad，Kumaraswamy SV，Keerthi R. Decomp ression and cystectomy of the Odontogenic keratocysts of the mandible： a clinical study[J].J Maxillofac Oral Surg，2009，8（1）：4751.

[19]TorresLagares D，SeguraEgea JJ，RodriguezCaballero A，et al. Treatment of a large maxillary cyst with marsupialization，decompression.surgical endodontic therapy and enucleation[J].J Can Dent Assoc，2011，77：b87.

[20]孫良豐，張慧翼，降 濤，等.開窗減壓術(shù)治療下頜骨大型牙源性角化囊腫的臨床研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（3）：292293.

[21]Pogrel MA，Jordan RC. Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62（6）：651655.

[22]Pogrel MA.Decompression and marsupialization as definitive treatment for keratocystsa partial retraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（2）：362363.

[23]YiFan Wu，ChinMing Chang，ChuChiang，et al.Conservative Treatment for Extensive Maxillary cysts[J].Twaiwan J Oral Maxillofac Surg，2009，20：235243.

[24]Pogrel MA.Treatment of keratocysts： the case for decompression and marsupialization[J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63（11）：16671673.

[25]趙 熠，劉 冰，王貽寧.囊腫塞在頜骨囊腫袋形術(shù)后引流中的應(yīng)用[J].上海口腔醫(yī)學(xué)， 2007，16（6）：592594.

[26]鄧書海，鐘 凡，趙繼剛，等.頜骨巨大囊性病變開窗減壓術(shù)8例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011，4（2）：98100.

[27]]殷學(xué)民，任曉旭，呂曉智，等.開窗術(shù)后負(fù)壓引流治療大型牙源性頜骨囊腫的臨床總結(jié)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（3）：409411.

[28]王能安.老年人頜骨囊腫的診斷治療[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，1（1）：2830.

[29]連 岡.鼻內(nèi)鏡下單純鼻底開窗術(shù)治療上頜骨囊腫的臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（11）：489490，494.

[30]YuhChyun Chiang，PinZhir Chao，Tsung Han Yang，et al.Transnasal endoscopic marsupialization for a large midline maxillary odontogenic keratocyst in a 6yearold child[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Extra，2006，1：4144.

[31]冀永進(jìn)，李青峰，韓劍星，等.鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開放術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（17）：798800.

[32]Seno S，Ogawal T，Shibayama M，et al.Endoscopic sinus surgery for the odontogenic maxillary cysts[J].Rhinology，2009，47（3）：305309.