高齡患者非小細(xì)胞肺癌外科治療98例分析

【摘要】 目的 探討高齡患者（70歲以上）非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)適應(yīng)證、肺功能保護(hù)、圍手術(shù)期處理等。方法 回顧分析2002年1月至2012年1月10年間在心胸外科接受外科治療的98例70歲以上非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)方法、病理結(jié)果、術(shù)后生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 手術(shù)方法：肺葉切除78例，全肺葉切除10例，肺葉支氣管袖狀切除4例，楔形肺葉切除3例，剖胸探查3例。病理類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌45例，腺癌35例，腺鱗癌9例，支氣管肺泡細(xì)胞癌6例，大細(xì)胞癌3例。TNM分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期30例，Ⅱa期17例，Ⅱb期23例，Ⅲa期13例。術(shù)后生存率：1年生存率為90.8%，3年生存率為51.02%、5年生存率為30.8%。并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%，圍手術(shù)期死亡率為3.06%。結(jié)論 高齡患者（70歲以上）非小細(xì)胞肺癌的侵襲性與轉(zhuǎn)移均較緩慢，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和周密的圍手術(shù)期處理前提下，輔以適宜的綜合治療患者可獲得較好的遠(yuǎn)期效果。

【關(guān)鍵詞】 高齡；非小細(xì)胞肺癌；外科手術(shù)；預(yù)后

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0557-02 中圖分類號(hào)：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.034

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，肺癌的發(fā)病率逐年上升，已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，且以老年患者居多，其中50%以上患者年齡在65歲以上，30%～40%的患者在70歲以上[1，2]。而隨著人口老齡化的不斷加劇，高齡患者肺癌的手術(shù)問(wèn)題引起了人們的廣泛注意。現(xiàn)就其臨床資料和外科治療及隨訪情況報(bào)告如下。

資料與方法 1.一般資料 全組98例患者，男65例，女33例，年齡70～81歲，平均72.5歲。臨床癥狀：干咳60例，血痰25例，胸痛5例，發(fā)熱5例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。71例患者有20～50年不等吸煙史，53例患者有慢支肺氣腫病史，合并冠心病8例（曾有胸悶、胸痛病史，經(jīng)雙源冠脈CT或冠脈造影證實(shí)），其中3例已行冠脈支架術(shù)，合并高血壓病57例，合并糖尿病15例。病程10天～6個(gè)月不等，平均2月余。癌腫位于左上葉35例，左下葉18例，右上葉20例，中葉4例，右下葉21例。病理類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌45例，腺癌35例，腺鱗癌9例，支氣管肺泡癌6例，大細(xì)胞癌3例。TNM分期：按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（uicc）2009年第七版肺癌分期修訂標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰa期15例，Ⅰb期30例，Ⅱa期17例，Ⅱb期23例，Ⅲa期13例。術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。

2.手術(shù)方法 全部患者在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行，肺葉切除78例，全肺切除10例，肺葉支氣管袖狀切除4例，楔形肺葉切除3例，剖胸探查3例。

注：VC（肺活量），MVV（最大自主通氣量），F(xiàn)EV1/FVC（一秒率）。

結(jié) 果 1.術(shù)后并發(fā)癥 全組圍手術(shù)期死亡率為306%（3/98），手術(shù)切除率為96.94%（95/98）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例，發(fā)生率為20.4%，心律失常（室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)及各種早搏）11例，因肺部感染致呼吸衰竭再次行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、纖支鏡吸痰5例，4例治愈，1例死亡。心功能不全4例，2例合并冠心病患者因心衰搶救無(wú)效死亡。

2.隨訪 遠(yuǎn)期隨訪92例，隨訪率為93.88%，失訪者均作死亡統(tǒng)計(jì)，術(shù)后1年生存率為90.8%（89/98），3年生存率為51.02%（50/98），5年生存率為33.6%（33/98）。

討 論 隨著人口老齡化的不斷加劇，原發(fā)性肺癌的發(fā)

作者簡(jiǎn)介：梁運(yùn)寧（1968-），男，廣西貴港市人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，進(jìn)入老年階段后仍繼續(xù)上升，至70～74歲達(dá)高峰[3]。而高齡肺癌患者是否需要手術(shù)越來(lái)越被胸外科醫(yī)生所關(guān)注。Sawada等[4]報(bào)道年齡>75歲的肺癌患者與≤75歲患者相比，圍手術(shù)期死亡率和長(zhǎng)期生存率并無(wú)差別，因此，年齡并不是手術(shù)的決定因素，而應(yīng)重點(diǎn)考慮肺部病變范圍和患者的心肺腦等主要器官的儲(chǔ)備功能，患者是否合并有慢性肺部疾病、冠心病等結(jié)合肺功能測(cè)定來(lái)判斷能否耐受開(kāi)胸手術(shù)。其中肺功能測(cè)定至關(guān)重要，我們把判斷高齡患者能否耐受肺葉切除的指標(biāo)定為：肺活量百分比VC>60%，最大通氣量百分比MVV>60%，Ⅰ秒用力呼氣容積FEV1>60%而殘氣量/肺容積比RV/TLC<60%，而MVV<50%和FEV1<50%時(shí)，必須高度警惕術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥的危險(xiǎn)[3]。本組有11例術(shù)前肺功能測(cè)定指標(biāo)不滿意，我們通過(guò)術(shù)前加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉如爬樓梯、吹氣球、咳嗽鍛煉等，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，積極鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)予纖支鏡吸痰，預(yù)防肺部感染，以控制呼吸衰竭的發(fā)生。

手術(shù)方式的選擇與其它年齡段患者一樣，肺葉切除仍然是老年患者理想的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。但高齡肺癌患者機(jī)體免疫力低下，常伴心肺系統(tǒng)及新陳代謝疾患的存在，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6～8]。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)前盡可能完善各項(xiàng)檢查如頭顱MRI、全身PET/CT，以了解有否局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，特別是認(rèn)真細(xì)致閱讀胸部增強(qiáng)CT，了解腫塊與周邊器官組織重要神經(jīng)血管的關(guān)系，盡量避免剖胸探查術(shù)，本組病例有3例患者剖胸探查，占3.06%。②和其它年齡組肺癌患者一樣，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃同樣重要，日本著名肺癌專家Naruke等對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃有詳盡的研究，他認(rèn)為在肺癌的手術(shù)治療中應(yīng)盡可能行標(biāo)準(zhǔn)的肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。我們認(rèn)為不管患者年齡有多高，只要耐受手術(shù)，都應(yīng)盡可能做系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。也因?yàn)椴糠指啐g患者，特別是80歲以上患者術(shù)后往往不愿意接受化療或不耐受化療，從而影響術(shù)后遠(yuǎn)期生存。③對(duì)于高齡肺癌患者除了標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃外，對(duì)于術(shù)前肺功能較差者或者癌分化程度較高者，惡性程度較低者亦可選擇楔形切除術(shù)，以達(dá)到最大程度保留肺功能的目的。

高齡肺癌患者手術(shù)成功與否圍術(shù)期的處理至關(guān)重要，特別是術(shù)后的處理。高齡肺癌患者多有慢性系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期吸煙史，肺順應(yīng)性相應(yīng)降低，支氣管黏膜的清除能力減退，小氣道阻力增加，術(shù)后易發(fā)生氣道內(nèi)分泌物滯留，并且氣管插管全麻造成呼吸道分泌物增多，患者無(wú)力咳嗽可導(dǎo)致余肺復(fù)張不全，引起呼吸道感染，可造成通氣和彌散交換功能障礙并最終產(chǎn)生呼吸衰竭[7]。因此，術(shù)后體位排痰相當(dāng)重要，鼓勵(lì)早起床，早活動(dòng)，拍背和咳嗽排痰，特別是正確的咳嗽排痰，必要時(shí)予纖支鏡吸痰。本組有5例患者因排痰不暢，肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭再次行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，纖支鏡吸痰，4例治愈，1例死亡。另外還應(yīng)注意合并冠心病患者術(shù)后監(jiān)護(hù)和預(yù)防心衰的發(fā)生。

總之，高齡肺癌患者外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)并發(fā)癥多，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適宜的手術(shù)方式和周密的術(shù)后監(jiān)護(hù)也能獲得較好的手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)[1]Suemitsu R，Takeo S，Hamatake M，et al.The perioperative complications for elderly patients with lung cancer associated with a pulmonary resection under general anesthesia[J].J Thorac Oncol，2009，4（2）：193197.

[2]葛明建，吳慶琛，向小勇，等.電視胸腔鏡輔助肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17（3）：254256.

[3]郭建極，何 巍，羅玉忠，等.高齡肺癌病人的圍手術(shù)期處理（附64例報(bào)告）[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（4）：498500.

[4]Sawada S，Komori E，Nogami N，et al.Advanced age is not correlated with either shortterm or longterm postoperative results in lung cancer patients in good clinical condition[J].Chest，2005，128（3）：15571563.

[5]陶 勇，陳榮林，李 勇，等.60歲以上老年肺癌的外科治療[J].臨床肺科雜志，2007，12（11）：12111212.

[6]梁登峰，黃達(dá)德，鄧衛(wèi)兵，等.70歲以上高齡肺癌患者的手術(shù)治療[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（7）：10311032.

[7]劉志東，許紹發(fā)，韓 毅，等. 70歲以上老年人肺癌273例的外科治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（2）：103105.

[8]賀榜福，林 輝，陳德熙，等. 70歲以上肺癌的手術(shù)治療和圍手術(shù)期處理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（12）：19561958.