便秘外科治療的研究進展

【關鍵詞】 便秘；手術治療；慢傳輸；出口梗阻

文章編號：1003-1383（2013）04-0614-04 中圖分類號：R574.62 文獻標識碼：A

慢性便秘是最常見的胃腸道疾病癥候群，發病率高，對人類身體健康和生活質量產生嚴重的影響。目前，臨床上分為結腸慢傳輸型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘[1]。羅馬Ⅲ便秘診治標準將出口梗阻型便秘命名為排糞困難型便秘[2]。據美國的一項調查結果顯示，普通人群中便秘發生率在2%～28%之間，有便秘癥狀的患者約>400萬/年，其中大部分患者長期服用瀉劑，全國每年約耗費4億美元在瀉劑上[3]。我國便秘發生率約為20%～3.7%，而>60歲的人群中發生率甚至達15%～20%。雖然便秘對人類的威脅日益突出，但目前對人類便秘的發生、診斷、治療方法及預后仍未完全清楚。為全面了解目前國內外有關便秘外科治療的進展，筆者就此作一綜述。

便秘外科治療及其術后風險探討 目前便秘的治療尚無確切有效的治療方法，雖然治療困難重重，但國內外外科醫生仍然不斷地探索新的治療方法；然而術后并發癥、后遺癥仍然給部分患者帶來極大的痛苦，這也是醫生們困惑和難以解決的問題。目前，醫學界尤其是消化內科醫生普遍認為便秘并非嚴重性疾病，雖然痛苦，但并不需要動手術。但是有研究表明，便秘不會痊愈，更不會自行痊愈，其癥狀隨著患病時間的延長而逐漸加重，并伴有不同程度的精神障礙且日益加重。因此有研究者主張， 便秘一旦被確診就應盡早的實施手術治療，去除病因[4]。但術后并發癥發生率高，小腸粘連、頑固性腹瀉、術后復發以及莫可名狀主訴是常見的并發癥。據報道，便秘患者手術后由于小腸粘連極易發生腸梗阻，發生率在7%～50%[5]，發生腸梗阻者往往需要再次手術；便秘患者術后發生頑固性腹瀉者占30%[6]，此類腹瀉通常比便秘本身更難受，結腸次全切除術是治療便秘重要的方法，但因保留腸段無統一標準，療效相差較大。腸段保留過多則易致便秘復發，保留過少則降低了控便能力，從而造成腹瀉，重則可發生肛門失禁[7]；10%的便秘患者術后會復發[8]，結腸節段性切除術雖可以減少腹瀉的發生，但臨床療效較差，這與慢性便秘累及全結腸有關，若全結腸全切除則大大降低腸道控便能力，若僅部分切除有神經病變的結腸，則會增加術后復發風險，腹瀉與復發似乎存在一種負的相關性[9]；便秘患者往往會出現各種莫可名狀不適感，且往往會放大這種不適感，極大降低了患者及其家屬對醫療服務的滿意度。極高地期望醫生給予滿意的解決辦法。外科手術不適用于有精神癥狀的患者，而便秘患者通常伴有不同程度的精神癥狀，這就使外科醫生進入雷區。外科醫生完全可以回避，但為患者解除疾病困擾，探索有效救治的辦法是醫生的責任。

慢性便秘的手術指征及手術方式 便秘的治療目的是緩解癥狀和恢復規律性排便，早期，根據患者實際情況針對性治療，避免濫用瀉藥。由于其他疾病而形成的便秘可先治療原發病變，便秘即可隨著原發病的治愈而好轉；無明顯病因的便秘則先行保守治療，如早期調整膳食結構、加強鍛煉、生物反饋治療、心理調節等，當這些治療方法無效時，可根據病情輕重、病因、類型給予適當的藥物治療，軟化糞便，促進直腸道蠕動排便功能，恢復正常的排便生理及習慣，當上述措施均無效時才可考慮手術治療。STC是以腹脹痛、無便意、大便干結、排便困難等為主要癥狀的慢性頑固性便秘，是功能性便秘的常見類型，約占便秘的45.5%[10]。由于部分CSTC患者在外科手術后短期或長期內并發腸梗阻、腹瀉、便秘復發等癥，因此，STC的手術治療指征為：①便秘符合國際通用的羅馬Ⅲ診斷標準；②內科治療1年以上無明顯好轉；③結腸傳輸試驗明顯延長（>72 h）；④經影像學檢查排除合并OOC和結直腸器質性疾病；⑤肛腸肌電圖檢查和肛腸直腸測壓排除先天性巨結腸、結腸包塊、恥骨直腸肌痙攣等；⑥患者無法正常生活和工作，強烈要求手術；⑦排除嚴重抑郁、焦慮等精神癥狀。STC的手術方式有：①結腸曠置術；②結腸部分切除術；③結腸次全切除、回腸乙狀結腸吻合術或盲腸直腸吻合術；④回腸或闌尾造口順行灌洗術；⑤全結腸切除、回腸直腸吻含術。目前，國際上以全結腸切除回腸直腸吻合術為主，國外文獻報道[11，12]，在對便秘患者進行全結腸切除回腸直腸吻合術后有效緩解了便秘癥狀，Wexner平均評分明顯下降，但是術后易并發難控制性腹瀉、腸梗阻等癥狀；國內以用結腸次全切除盲腸直腸吻合術為多[13]，錢群等人通過對STC 患者行結腸次全切術后發現，結腸次全切除組與結腸全切除組相比，術后Wexner肛門失禁評分明顯提高，且住院時間、術后并發癥發生率差異不明顯[5]。回腸或闌尾造口順行灌洗術多見于國外文獻，普遍認為，該手術會降低患者術后的生活質量，患者不愿接受該手術，國內尚無該方法的報道。近年來，結腸曠置術治療STC陸續有文獻報道[14，15]，該手術可以近端結腸與乙狀結腸或直腸吻合[16]，也可遠端回腸與直腸上端側吻合[17]，其具有操作簡便、創傷小、排便功能恢復快、較少出現并發癥等優點，適用于年老體弱、不能耐受大手術者，但該手術的遠期對機體的影響尚待進一步研究。近年來，腹腔鏡在臨床外科治療中得到了廣泛應用，治療STC也取得良好效果[18]。從近期效果來看，腹腔鏡手術治療STC具有傳統開腹全結腸切除術無法比擬的優點，如創傷小、患者痛苦小、術后排便功能恢復快、住院時間短等，且術后外觀美容效果也得到患者認可。因此，STC的腹腔鏡微創結腸切除術是最理想的一種術式。崔建等人[18]采用腹腔鏡全結腸切除術與開腹全結腸切術比較研究，腸道功能恢復時間、住院天數明顯短于傳統開腹手術，且術后并發癥并未增加，但腹腔鏡操作復雜，且需要豐富的鏡下手術經驗，因此限制了其在臨床上的推廣應用。腹瀉、肛門失禁和粘連性腸梗阻是STC全結腸切除術后主要并發癥。STC患者因腸道傳輸功能減弱，故大部分患者行全結腸切除術后并未發生嚴重或無腹瀉；發生腹瀉者可隨時間推移逐漸恢復正常或服用藥物控制腹瀉。并發肛門失禁是由于肛門括約肌功能受腹瀉、長期用力排便等因素影響[19]。

直腸內脫垂及其相關癥狀的手術治療 直腸內脫垂是OOC常見的一種類型，通常與神經、肌肉功能異常有關[16]，多發生在直腸遠端，嚴重者可累及直腸中段。早期可行保守治療，以流體飲食為主并增加高纖維食物，定時排便，根據辨證服用中藥，如保守治療無效者，可考慮手術治療。直腸內脫垂時直腸形態已發生極大的變化，因此，手術前必須先進行結腸傳輸試驗、肛管測壓、排糞造影、盆底肌電圖等檢查綜合分析各種排便影響因素，判斷OOC存在的主要問題，這是確保手術療效的關鍵[20]。直腸內脫垂的手術入路包括經肛門入路手術和經開腹入路手術。經肛門入路手術術式有經肛門吻合器直腸黏膜環切術（PPH）、硬化劑注射術、直腸黏膜間斷縫扎術、自動痔瘡套扎術（RPH）、多點結扎術。經肛門入路手術由于創傷小，患者易接受， 療效也比經腹入路手術好，因此，已成為直腸內脫垂手術的首選[21，22]。經開腹入路手術，進行直腸固定時通常只單側固定，以防止因活動度小導致腸梗阻發生，同時應糾正盆底對異常形態，如縮短子宮圓韌帶防止子宮后傾、抬高盆底、避免出現盆底疝等。近年來，有研究者報道，對女性OOC患者，在腹腔鏡配合下，經陰道微創治療可有效降低手術創傷程度[23]。喬翠霞采用新的一項手術技術即RPH治療直腸內脫垂，其有效率達87.5%，該手術具有自動化特性，簡便實用、省時省力，手術時間短，術中出血少，術后無明顯疼痛，并發癥少，并可保持直腸與肛管結構完整性及正常功能[24]。陳文平采用多點結扎術治療直腸內脫垂具有較強的控性，操作簡便，費用低廉，適合基層醫院開展[25]。當直腸前突具有明顯臨床癥狀，影像學檢查直腸直徑>3 cm，直腸前突內存留造影劑，需要藥物或用手壓迫會陰幫助排便時，長期保守治療無效（半年以上），可行手術治療。目前手術方法有經肛門和經陰道入路兩種術式，且均有良好的效果[26]。正確定位直腸前突是手術成功的關鍵，同時可了解盆底可能存在的各種薄弱異常情況。國內有文獻報道，直腸突的大小、合并STC、排糞便造影直腸前突內存留造影劑程度、手法輔助排便史等因素會影響直腸前突手術后的療效。翁立平采用PPH治療直腸脫垂近期療效較好，達100%，且創面愈合時間明顯短于經直腸切開前突修補術，但遠期療效尚待進一步研究[27]。

恥骨直腸肌綜合征手術治療的效果 恥骨直腸肌綜合征是指排便時恥骨直腸肌反常收縮的行為障礙，以恥骨直腸肌痙攣性肥大，盆底出口梗阻為特征，又稱盆底痙攣綜合征，其診斷容易治療難。目前，國內外主要有非手術和手術兩種治療方法，兩種方法近期療效明顯，但遠期療效較差[27]。手術方法有經骶尾入路或經肛門入路閉孔內肌自體移植術、恥直肌部分切斷術。非手術治療包括擴肉毒毒素A注射法、擴肛法、生物反饋治療方法。目前國內外以非手術治療為主。有學者采用恥直肌部分切斷術治療恥骨直腸肌綜合征患者36例，有效率達100%，術后并發癥也明顯減少[28]。胡新亞等利用中醫傳統掛線療法快速松解法治療恥骨直腸肌綜合征37術，降低了手術難度，避免了術后恥直肌斷端粘連、松解不全而影響療效，其近遠期療效均較滿意[29]。另有研究者聯合閉孔內肌自體移植術和恥直肌部分切斷術治療恥骨直腸肌綜合征指出，兩種方法聯用既可準確切斷影響排便的恥骨直腸肌，同時避免了術后便秘復發或大便失禁[30]。Louis等在手術治療恥骨直腸肌綜合征后采用擴肛器，使切斷的全束肌肉不再痙攣，遠期療效得到了較大的改善[31]。郝潤春等用生物反饋技術治療便秘，療效優于藥物治療，有效率為87.5%，該法療效受患者的精神心理、依從性和意志力影響較大[32]。

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