維持性血液透析患者并發心律失常的臨床分析

【摘要】 目的 分析維持性血液透析患者并發心律失常的相關因素。方法 回顧性總結2010年1月～2012年12月維持性血液透析并發心律失常132例患者的臨床資料，分析其心律失常的發生類型及發生的相關因素。結果 132例患者先后出現326例次心律失常，其中室性期前收縮92例次（28.2%），房性期前收縮75例次（23.0%），竇性心動過速62例次（19.0%），心房顫動57例次（17.5%），陣發性室上速28例次（8.6%），竇性心動過緩12例次（3.7%）；>65歲組心律失常發生率明顯高于50～65歲組和<50歲組（P均<0.001）；原有心臟病變患者心律失常發生率明顯高于原無心臟病變者（P<0.001）；低血鉀和心電圖有STT改變者心律失常發生率明顯增多（P均<0.001）。結論 維持性血液透析患者心律失常的發生是多種因素綜合作用的結果，積極治療原有心臟病變和改善心功能，有效控制血壓和糾正貧血，選用個體化的透析液和個性化的透析技術，可減少心律失常的發生率。

【關鍵詞】 血液透析；心律失常；慢性腎功能衰竭

文章編號：1003-1383（2013）04-0523-03 中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.017

血液透析是晚期腎功能衰竭的主要治療手段，尿毒癥的諸多癥狀在透析治療中可獲得明顯改善。但進行血液透析的患者長期處于一種由氧化應激導致的慢性炎癥狀態，而透析過程會加重氧化應激而發生各種并發癥。心律失常是血液透析常見的并發癥之一，發生率約為50%[1]，是患者猝死的常見原因，故重視其防治至關重要。筆者對我院132例血液透析并發心律失常患者的資料進行回顧性總結和分析，現報告如下。

資料與方法 1.一般資料 2010年1月～2012年12月行維持性血液透析患者發生心律失常共132例，發作次數326次，其中男78例，女54例；年齡39～78歲，平均（56.5±6.5）歲，<50歲30例，50～65歲41例，>65歲61例；透析時間2～15年，平均（6.2±26）年；原發病：慢性腎小球腎炎56例，糖尿病腎病34例，腎小球動脈硬化18例，梗阻性腎病16例，多囊腎5例，慢性腎盂腎炎3例。原有心臟病變76例，其中冠心病32例，高血壓性心臟病23例，慢性充血性心力衰竭18例，尿毒癥心包炎3例。透析頻率：每周2次78例，每周3次35例，每周1次19例。取同期血液透析無心律失常者65例為對照組，兩組患者性別、年齡、原發病、原有心臟病、透析頻率等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.方法 應用德國貝朗透析機，透析器為聚砜膜（透析膜面積1.2～1.3 m2）碳酸氫鹽透析。血管通路為動靜脈內瘺，常規肝素化抗凝，透析液溫度36～37℃，鉀離子濃度為2.0 mmol/L，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次透析3～4 h。血透開始前30 min及血透過程中常規行心電監護，每次血透前后抽取靜脈血2 ml檢測血尿素氮、血肌酐、血鉀、血鈣等。對透析過程中出現的嚴重心律失常患者給予抗心律失常藥物治療，多數患者的心律失常能在下機前緩解，少數患者持續1～2 d后逐漸緩解。

3.觀察內容 對132例患者并發326例次心律失常的發作類型進行統計，分析心律失常影響因素，記錄頭暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、大汗、肌肉痙攣等癥狀。所有患者的觀察期為2個月，每月血液透析前后抽取靜脈血2 ml檢測血鉀、血鈣以及心電圖檢查。

4.統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.心律失常發生情況 3年來共有526例患者行維持性血液透析，其中132例患者出現326例次心律失常，發生率為25.1%。心律失常發生的類型：

作者簡介：莫廣平（1972-），男，廣西陸川縣人，主治醫師，醫學學士。

室性期前收縮92例次（282%），房性期前收縮75例次（23.0%），竇性心動過速62例次（19.0%），心房顫動57例次（17.5%），陣發性室上速28例次（86%），竇性心動過緩12例次（3.7%）。發生心律失常時伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐者82例次，伴胸悶、心悸、大汗者53例次，下肢肌肉痙攣16例次。

2.不同年齡組患者心律失常發生率 本組資料以>65歲組心律失常發生率居多，占19.69%，50～65歲組次之，占12.95%，<50歲組居第三位，占535%。見表1。

注：與<50組比較，※P均<0.001；與>65歲組比較，△P<0.001。

3.原有心臟病變與心律失常發生情況 本組132例患者中原有心臟病變76例，血液透析1296例次，發生心律失常272例次（占20.99%）；原無心臟病變56例，血液透析944例次，發生心律失常54例次（5.72%）。原有、無心臟病變患者心律失常發生率比較差異有統計學意義（χ2=102.374，P=0000）。

4.血鉀、血鈣濃度與心律失常發生情況 心律失常組和無心律失常組每月首次血液透析前血鉀、血鈣濃度比較差異無統計學意義（P>0.05），心律失常組透析后平均血清鉀濃度比無心律失常組明顯降低（P<0.001）。見表2。

5.STT改變與心律失常發生情況 在發生心律失常132例患者中，根據血液透析期間心電圖有無STT改變分為STT改變組和無STT改變組，結果顯示有STT改變組心律失常發生率比無STT改變組明顯增多（χ2=102.162，P=0.000）。見表3。

注：與無STT改變組比較，※P<0.001。

討 論 慢性腎功能衰竭患者進入血液透析前多數存在心血管病變，包括冠心病、高血壓性心臟病、心力衰竭、心室肥厚等，同時出現貧血、營養不良、酸堿和電解質紊亂等并發癥，這些心血管病變和并發癥既是慢性腎功能衰竭患者的主要死因，也是患者在維持性血液透析中發生心律失常較常見的原因。在血液透析過程中由于超濾量使透析前后血容量急劇改變和血電解質及酸堿平衡的變化，加重了心血管結構和功能的變化，更易誘發心律失常[3，4]。Christopher等[5]觀察到血液透析易致亞臨床心肌缺血，與透析超濾和心肌動力學不穩定有關，從而誘發心律失常，尤其是原有心臟病變的患者。本文結果顯示原有心臟病變的患者透析中心律失常的發生率明顯高于原無心臟病變的患者（P<0.001）。

本文結果顯示，>65歲組心律失常發生率明顯高于50～65歲組和<50歲組（P均<0.001），提示隨著年齡的增長與血液透析相關的心律失常發生率隨之增加。這可能由于老年患者常合并有冠心病、糖尿病、高血壓、肺心病、貧血等多種疾病，導致心臟功能下降，調節超濾量導致的血容量急劇變化的能力下降，易誘發低血壓，加重了心肌缺血缺氧，反射性引起交感神經張力提高[6]，副交感神經興奮性下降，使心肌異位興奮性增高，更易誘發心律失常。因此，應注意每次血液透析超濾脫水量不超過干體重的5%，可預防透析相關心律失常的發生。

本研究還提示，低血鉀和心電圖有STT改變者心律失常發生率明顯增多（P均<0.001）。分析其原因，可能是低血鉀時心肌細胞的自律性和興奮性增加，復極離散度增大，有效不應期縮短，易產生快速性心律失常[7]；心電圖STT改變主要與原有心臟病變相關，故STT改變者更易發生各種類型的心律失常。因此，血液透析患者心律失常的發生是多種因素綜合作用的結果，在血液透析過程中要加強對患者的觀察，尤其要密切觀察患者的心率、節律、脈搏和血壓的變化，以及時發現心律失常，積極進行糾正，避免猝死等惡性事件發生[8]。同時，積極治療原有心臟病變和改善心功能，有效控制血壓和糾正貧血，并根據患者具體病情選用個體化的透析液鉀離子濃度方案和個性化的透析技術，可減少心律失常的發生率，延長患者的生命，提高患者的生存質量。

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