小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 觀察小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。方法 選取擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為小劑量（0.2 μg/kg）實驗組（S1組）、中劑量（0.6 μg/kg）實驗組（S2組）和對照組（D組），每組30例。S1組和S2組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用不同劑量的右美托咪定，對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用等容積的生理鹽水。記錄患者麻醉前（T0）、用藥后5 min（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管時（T2）、用藥后30 min（T3）、用藥后60 min（T4）、術(shù)畢（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）以及鎮(zhèn)靜/警覺（OAA/S）評分變化。記錄呼吸抑制發(fā)生率、置入輸尿管導(dǎo)管時肢動反應(yīng)發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、手術(shù)醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率、患者對手術(shù)的回憶率。結(jié)果 OAA/S鎮(zhèn)靜評分顯示S1組和S2組的鎮(zhèn)靜效果均顯著好于D組（P<0.01），但S1組和S2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；HR和MAP的組間比較，S1組和S2組下降，且S2組的下降較S1組更明顯（P<0.01），D組上升，S1組和S2組與D組的兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；D組的不良反應(yīng)發(fā)生率及患者的回憶率均明顯高于S1組和S2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 0.2 μg/kg的小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果好，對術(shù)中生命體征影響小，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于0.6 μg/kg的中劑量。

【關(guān)鍵詞】 小劑量；右美托咪定；連續(xù)硬膜外麻醉；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；鎮(zhèn)靜

文章編號：1003-1383（2013）04-0503-04 中圖分類號：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

作者簡介：葛鳳敏（1980-），女，廣東省陽江市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）通過α2腎上腺素受體系統(tǒng)發(fā)揮其生理學(xué)效應(yīng)，是高選擇性的激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用較少。隨著現(xiàn)代腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，泌尿系上段結(jié)石廣泛采用微創(chuàng)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐漸替代了輸尿管鏡和體外震波碎石用于較大直徑的、復(fù)雜的輸尿管上段和腎盂內(nèi)結(jié)石的治療[1]。該術(shù)式常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者術(shù)中意識清醒，但長時間的屈曲俯臥位會引致焦慮不安和躁動，呼吸不規(guī)則，影響術(shù)者的操作。本研究目的在于探討小劑量的右美托咪定在PCNL中的輔助鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果。

對象與方法 1.對象 選取2012年1～9月我院90例在連續(xù)硬膜外麻醉下，擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的復(fù)雜性泌尿結(jié)石的患者，其中腎結(jié)石60例，輸尿管上段結(jié)石30例。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意。按隨機數(shù)字表法分為三組，小劑量實驗組（S1組）30例，男19例，女11例，ASA Ⅰ級25例，ASA Ⅱ級5例，年齡（44.0±9.0）歲，體重（56.0±9.0）kg，手術(shù)時間（118.0±23.0）min，麻醉時間（175.0±32.3）min；中劑量實驗組（S2組）30例，男21例，女9例，ASA Ⅰ級23例，ASA Ⅱ級7例，年齡（45.0±8.5）歲，體重（58.0±8.0）kg，手術(shù)時間（125.0±19.0）min，麻醉時間（183.0±286）min；對照組（D組）30例，男18例，女12例，ASA Ⅰ級22例，ASA Ⅱ級8例，年齡（47.0±8.0）歲，體重（54.0±10.0）kg，手術(shù)時間（121.0±18.0）min，麻醉時間（185.0±32.1）min。三組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間及麻醉時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病或代謝性疾病；有麻醉藥物過敏史或已知鹽酸右美托咪定過敏者；長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者。

3.麻醉方法 實驗組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用不同劑量的右美托咪定；對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用等容積的生理鹽水。90例手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。

（1）各組患者常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，30 min后開始麻醉。

（2）入室后常規(guī)建立靜脈通路，靜脈滴注羥乙基淀粉10 ml/kg，補液速度控制在2～4 ml/（kg·h）。采用PHILLIP心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

（3）患者取側(cè)臥位，局部麻醉后，取T10～11或T11～12間隙硬膜外穿刺，置管并固定硬外管成功后，改為截石位開始手術(shù)，術(shù)者擬行患側(cè)輸尿管置管前10 min，S1組、S2組分別給予0.2 μg/（kg·h）、0.6 μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248）靜脈泵輸持續(xù)輸注至術(shù)畢；D組采用靜脈泵輸注等容積的生理鹽水（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021190）。輸尿管置管成功后轉(zhuǎn)為俯臥位，硬外管給予1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察無麻醉并發(fā)癥后再給予0.5%羅哌卡因7～10 ml，調(diào)整麻醉平面在T6或者 T8。所有患者常規(guī)面罩吸氧（流量3 L/min）。

4.觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測并記錄患者麻醉前（T0）、用藥后 5 min（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管時（T2）、用藥后30 min（T3）、用藥后60 min（T4）、術(shù)畢（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）。術(shù)中當(dāng)MAP上下波動超過基礎(chǔ)值20%時，分別給予硝酸甘油和甲氧明處理；心率<50次/min時靜注阿托品；心率>120次/min時給予艾司洛爾處理。術(shù)畢患者清醒，呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)后送回病房。

5.鎮(zhèn)靜評分 采用鎮(zhèn)靜/警覺（OAA/S）評分在T0～T5時間點進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分。5分：對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分：對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分：僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分：僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1分：對輕度推搖無反應(yīng)；0分：對擠捏斜方肌無反應(yīng)。

6.不良反應(yīng)的判斷 記錄呼吸抑制發(fā)生率、置入輸尿管導(dǎo)管時肢動反應(yīng)發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、外科醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率、患者在手術(shù)的回憶率。回憶指術(shù)后隨訪24 h，患者在用藥后至手術(shù)結(jié)束前對有關(guān)操作的記憶程度，Ⅰ級：對器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無遺忘；Ⅱ級：經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級：經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘[2]。Ⅰ、Ⅱ級視為有回憶。同時記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)，包括焦慮不安、躁動、口干、惡心、嘔吐、體動等。

7.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 1.各組監(jiān)測指標(biāo)的比較

（1）S1組與S2組比較：兩組的HR、MAP值在T2～T4時點與T0相比均出現(xiàn)下降，但S2組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；OAA/S評分T2～T4時點均出現(xiàn)下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組間SpO2比較無明顯變化，保持平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

（2）S1組、S2組與D組比較：D組的HR、MAP值在T2～T4時點均升高，與S1組、S2組兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；D組T2～T4時點OAA/S評分與S1組、S2兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；D 組SpO2各時點與S1組、S2兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

注：單因素方差分析，S2組與S1組比較，△P<0.01； D組與S1組、S2組比較，※P<0.01。 2.術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率 三組患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重麻醉反應(yīng)和意外發(fā)生；S1組、S2組各有1例需阿托品治療；D組有6例需要用硝酸甘油降壓處理，3例使用甲氧明治療；D組的呼吸抑制、肢動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及患者的回憶率均明顯高于S1組、S2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

討 論 PCNL具有損傷小、定位準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快和住院周期短等優(yōu)點，臨床上得到泌尿外科醫(yī)師和泌尿系上段結(jié)石患者的認(rèn)可。該術(shù)式常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者處于意識清醒狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)師的操作和術(shù)中的對話以及該術(shù)式采用的特殊屈曲俯臥位容易使患者心情緊張和情緒焦慮，出現(xiàn)恐懼與煩躁癥狀，造成交感神經(jīng)興奮，血液中的兒茶酚胺升高，致使血流動力學(xué)紊亂[3]。所以術(shù)中的鎮(zhèn)靜治療是非常必要的。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性比達(dá)到α2∶α1 =1620∶1，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，還可以有效預(yù)防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心、嘔吐等作用。同時可明顯減少誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉所需的麻醉藥物用量，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用[4]。和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的作用不同，DEX的鎮(zhèn)靜作用并非依賴γ氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)，藍(lán)斑核是DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位[5]，藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，是下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路的起源。這就決定了DEX具有不同于其他鎮(zhèn)靜藥的特點：呼吸抑制作用較少、易喚醒并配合完成各種測試，刺激終止患者即可重新進(jìn)入睡眠狀態(tài)[6]。

使用小劑量的右美托咪定對采用硬膜外麻醉的PCNL術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果與中劑量的是否有差異，目前國內(nèi)尚無相關(guān)報道。本研究中，0.2 μg/kg、0.6 μg/kg兩組劑量的右美托咪定相比較，各時點OAA/S的評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；兩組的T2～T4時點OAA/S評分均明顯高于對照組（P<0.01），顯示右美托咪定輔助硬膜外麻醉下行PCNL的鎮(zhèn)靜效果確切，能明顯改善患者的恐懼與煩躁癥狀，使手術(shù)順利進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性[7]，但本研究中兩種劑量間的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異（P>0.05），這提示臨床采用小劑量的右美托咪定亦可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果。

由于決定硬外膜麻醉阻滯效果的是局麻藥的容量和穿刺點，因此在會陰以及膀胱等泌尿系下段區(qū)域有可能阻滯不完全[8]，在PCNL術(shù)中經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管時，患者會因疼痛發(fā)生肢動等應(yīng)激反應(yīng)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，實驗組中無患者出現(xiàn)肢動反應(yīng)，對照組則有8例患者出現(xiàn)肢動反應(yīng)，這表明在硬膜外麻醉術(shù)中用右美托咪定作為靜脈輔助用藥，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛機制目前認(rèn)為，主要是作用于脊髓后角突觸前膜的α2A腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)；還通過與腦干藍(lán)斑的α2A受體結(jié)合后，終止了疼痛信號的傳導(dǎo)；抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9～10]。有人認(rèn)為右美托咪定用藥量達(dá)到重度鎮(zhèn)靜效果的用藥劑量才產(chǎn)生較輕的鎮(zhèn)痛效果，且這種鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性的，在0.5 μg/kg的劑量時可達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)[11]。我們觀察的小劑量右美托咪定（0.2 μg/kg）與中等劑量（0.6 μg/kg）相比，鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異（P>0.05），與上述觀點一致。

綜上所述，我們認(rèn)為在硬膜外麻醉下的PCNL術(shù)中采用小劑量的右美托咪定可提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中心率和血壓保持較平穩(wěn)，并能減少其它麻醉藥的用量和延長用藥間隔時間，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于0.6 μg/kg的中劑量。

參考文獻(xiàn)[1]Antonelli JA，Pearle MS.Advances in percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Clin North Am，2013，40（1）：99113.

[2]張建蓉，賈小林，孔嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時間的探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（8）：488489.

[3]馬孝武，韓學(xué)昌，邢群智.右美托咪定用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉中的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（36）：45954598.

[4]Evert TJ，Hall JE，Bamey JA，et al.The effects of increasing plasma concentration of dexmedetonidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382394.

[5]Ruotsalainen S，Haapalinna A，Riekkinen PJ Sr，et al.Dexmedetomidine reduces response tendency，but not accuracy of rats in attention and shortterm memoiy tasks[J].Pharmacology Biochemistry Behavior，1997，56（1）：3140.

[6]Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine： current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118133.

[7]Belleville JP，Ward DS，Bloor BC，et al.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans.I.Sedation，ventilation， and metabolic rate[J].Anesthesiology，1992，77（6）：11251133.

[8]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1094.

[9]Kanazi GE，Aouad MT，JabbourKhoury SI，et al.Effect of lowdose dexmedetonidine or clonidine on the characteristics of bupivaraine Spinal block[J].Acta Anesthesiol Scand，2006，50（2）：222227.

[10]Elbaradie S，El Mahalawy FH，Solyman AH.Dexmedetomidine vs.propofol for shortterm sedation of postoperative mechanically ventilated patients[J].J Egypt Natl Canc Inst，2004，16（3）：153158.

[11]Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans[J].Anesthesiology，2004，101（3）：744752.