精準錐板減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床效果分析

高文波

（東莞市東城醫院骨科 廣東 東莞 523000）

腰椎椎管狹窄癥是因椎管徑線縮短導致原有的椎管機能結構發生退變，從而壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，最終造成的患者腰椎部位神經功能障礙，是目前臨床醫學上引發腰痛或腰腿痛的主要癥因，多發于40歲以上人群，65歲以上的老年人發病概率高達10%。腰椎椎管狹窄癥患者在靜坐或仰躺時無明顯不適，但是在行走過程中會不間斷出現腰椎疼痛、麻木等癥狀，如果不及時就醫，隨著時間的推移，患者病情會愈發嚴重，疼痛和麻木的癥狀和時間會加重。當前腰椎管狹窄癥的治療方法包括保守治療、手術治療兩種。大多數患者傾向于選擇保守治療干預，但保守治療療程較長容易出現各種并發癥，且病情嚴重用保守治療效果較差。通常情況下在治療腰椎管狹窄癥過程中，會采用經椎間孔入路腰椎椎間融合術的手術治療方式，但是從臨床的角度來看，效果十分有限。全椎板切除術是治療腰椎管狹窄的“黃金標準”，其將已經退變的腰椎部分的棘突、棘上和棘間韌帶、全部椎板和黃韌帶，以及部分關節突都全部切除，僅保留雙側小關節，能夠徹底減壓，療效顯著。但是，由于全椎板切除術切除部分過多、后柱結構破壞嚴重，極易引發椎間不穩等術后并發癥，患者術后生活質量明顯下降。相關研究表明，全椎板切除術后患者下腰痛并沒有得到緩解，甚至引發了醫源性腰椎管狹窄，給患者造成了嚴重的身體負擔。在全椎板切除術的基礎上進行改革和創新，采用精確椎板減壓方法結合后路內固定設備的方式能夠將被壓迫的椎管、神經根管釋放出來，且能夠保留完整的腰椎結構，幫助下腰椎椎管狹窄癥患者獲得良好的治療效果。基于此，本文旨在探討精準椎板減壓手術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月東莞市東城醫院骨科收治的60例腰椎管狹窄患者的病例資料，隨機分為精準組與全切組各30例。

納入標準：①臨床檢查中被確診為下腰椎管狹窄癥；②臨床癥狀與數字影像輔助檢查符合，需要進行減壓融合；③下腰椎管狹窄病變不超過3個節段；④患者臨床和隨訪資料齊全。排除標準：①合并嚴重的脊柱創傷、畸形、腫瘤、感染疾病患者；②嚴重內科疾病，嚴重骨質疏松患者；③存在意識障礙或溝通障礙患者；④依從性差患者；⑤既往有腰部外傷及手術史者；⑥伴有嚴重腰椎畸形者；⑦多神經根受累者；⑧伴有雙側神經癥狀者；⑨伴有嚴重心、肺、腎、肝等功能不全者；⑩合并心腦血管疾病；[11]合并凝血功能障礙；[12]合并蛛網膜炎或者感染性疾病；[13]伴有糖尿病者；[14]合并中央管或者側隱窩狹窄者；[15]伴有腰椎不穩、滑脫或病理性疾病者。精準減壓組男15例，女15例；年齡20～76歲，平均年齡（60.22±2.11）歲；單節段患者14例，雙節段患者16例。全椎板切除減壓組男20例，女10例；年齡26～79歲，平均年齡（58.21±2.13）歲；單節段患者15例，雙節段患者15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

精準椎板切除減壓：（1）在正式手術之前對患者進行全身麻醉，使其俯臥在病床上，然后對手術部位進行常規碘伏消毒，鋪上手術巾。借助C形臂X線機明確手術間隙和切口位置，然后找到正中切口部位，用消毒后的手術刀將外表面的皮膚和肌筋膜依次撥開，注意不要損傷附著在肌筋膜周邊的棘上韌帶。隨后沿棘突鈍性分離肌肉致橫突根部，找到人字脊處開口位置，放入椎弓跟螺釘。利用透視鏡調整椎弓跟螺釘的位置，結合術前的影像學資料確定病變范圍，切除發生退變的椎板部位。（2）對于單節段患者，即只有一側出現狹窄癥狀，在精準減壓手術實施過程中需要將上位椎體下關節突及下位椎體上關節突反折部分切除，然后再將周圍的部分椎板、黃韌帶切除，使得狹窄的神經根管重新得到擴張。（3）當患者雙下肢都出現狹窄癥狀時，屬于廣泛中央管狹窄，這時精準減壓手術不需要對兩側都進行切除，可以只切除癥狀較重的一側的下位椎體及下位椎體關節突反折部分。運用高速磨鉆配合椎板咬鉗將下椎體部分的椎板、黃韌帶切除后，將對側的側硬膜和黃韌帶小心分離，在椎板下潛行處將對側的黃韌帶切除，但是需要保留棘突、對側小關節、對側椎板，這樣既能夠將病變的部分切除，使得被壓迫的神經血管得以舒張，又能夠保持椎體結構，保證患者術后生活質量。全椎板切除減壓：（1）全椎板切除減壓術沿著后正中入路位置，將表面皮膚一層層劃開，將兩側的骶棘肌至小關節都分離出來，然后僅保留小關節部分，其余的棘上、棘間韌帶、棘突、兩側椎板皆切除。（2）在將椎間盤和軟骨終板全部切除后，沿著椎骨位置以斜行45°的姿勢將椎間融合器放置在椎骨部分，幫助患者促進骨隙融合。（3）在兩側下肢部分用自體局部減壓顆粒骨植骨進行固定，術后放置引流管。術后處理：（1）不論是精準椎板切除減壓還是全椎板切除減壓，對兩組患者術后均采用常規護理手段。（2）術后3 d時間內需要服用抗生素、激素及神經營養藥物，1周內需要口服抗生素，隨后根據患者病情狀況依據醫囑改變藥劑用量。（3）積極鼓勵患者盡早下床活動，在支具的保護下盡可能地活動下肢部位，促進血液流動。

1.3 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后住院時間。（1）記錄并比較兩組患者術前及術后1年腰視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評分、腿痛VAS評分、功能障礙指數（the Oswestry Disability Index, ODI）。VAS分數越高，疼痛程度越高；ODI越大，功能障礙越重。（3）記錄并比較兩組患者術前及術后腰椎MRI。其中腰椎MRI數據測定需要以手術階段MRI橫截面T2加權圖像為參考，通過評估多裂肌信號強度來判斷患者的腰椎MRI。多裂肌MRI信號分為4級：正常為0級，輕度改變為1級，中度改變為2級，重度改變為3級。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組手術時間、失血量等指標比較

精準組和全切組手術時間和住院時間，失血量、數據比較，差異無統計學意義（＞0.05）；精準組患者的引流量、總住院時間、術后住院時間顯著優于全切組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組腰椎管狹窄患者手術時間、失血量等資料比較（ ± s）

2.2 兩組術前、術后VAS評分與ODI比較

術前兩組的腰痛、腿痛VAS評分、ODI比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均顯著改善，且精準組的腰痛VAS評分、ODI評分顯著優于全切組，差異均有統計學意義（＜0.05）；術后，兩組腿痛VAS評分組間比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組腰椎管狹窄患者術前與術后VAS評分與ODI比較（ ± s）

2.3 兩組術前、術后多裂肌MRI信號分級比較

術前，兩組多裂肌MRI信號比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后，兩組手術部位MRI橫斷位多裂肌信號均加重，精準組患者MRI橫斷位多裂肌損失與全切組比較，差異均有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎管狹窄患者術前、術后多裂肌MRI信號分級比較[n（%）]

3.討論

腰椎椎管狹窄癥是目前臨床醫學上引發腰痛或腰腿痛的主要病因，發病率較高。既往臨床多采用全椎板切除術治療腰椎管狹窄，療效顯著。但是，全椎板切除術切除部分過多、后柱結構破壞嚴重，極易引發椎間不穩等術后并發癥。腰椎管狹窄癥多發于老年群體，其發生率隨著我國人口老齡化進程的不斷深入而對應增加，其發病原因有很多，不僅存在患者自身遺傳因素的原因，同時也包含患者不良生活習慣的原因，而從最近幾年的情況來看，此類疾病的發病逐漸呈現出了年輕化的趨勢，患者常有腰腿疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀，不僅不利于患者身體健康，同時對其活動范圍、生活自理等方面都造成了嚴重影響。本研究在全椎板切除術的基礎上進行改革和創新，給予精準組精確椎板減壓方法，并結合后路內固定設備的方式釋放被壓迫的椎管、神經根管，能夠保證腰椎結構的完整性。

本文結果顯示，精準組和全切組手術時間和住院時間數據比較，差異無統計學意義（＞0.05）；精準組患者的失血量、引流量、術后住院時間顯著優于全切組，差異有統計學意義（＜0.05）。術前兩組的腰痛、腿痛VAS評分、ODI比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均顯著改善，且精準組的腰痛VAS評分、ODI顯著優于全切組，差異均有統計學意義（＜0.05）；術后，兩組腿痛VAS評分組間比較，差異無統計學意義（＞0.05）。術前兩組多裂肌MRI信號比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后，兩組手術部位MRI橫斷位多裂肌信號均加重，但術后精準組患者MRI橫斷位多裂肌損失與全切組比較，相對較小，差異均有統計學意義（＜0.05）。說明精準椎板切除減壓術與全椎板切除減壓比較，不僅安全可行，而且能夠減少失血量、減緩住院時間，降低MRI損失。除此之外，精準減壓術保留了脊柱后柱結構的完整性，能夠有效維持減壓術后椎間穩定性。

綜上所述，精準椎板減壓術療效更顯著，能夠保留脊柱后柱結構的完整性，維持術后椎間的穩定性，具有臨床治療中具有出血量少、恢復時間快、對患者椎旁肌的損失較小等優勢，值得臨床應用。