四川地震災區農村居民衛生服務利用狀況研究

摘 要：為探討地震災區貧困村民衛生服務利用及影響因素，對四川省2貧困縣6個村莊的40名村民進行深度訪談。結果顯示，震后貧困地區衛生服務可及性差，村民衛生服務需要未滿足。需方影響因素有經濟水平、文化程度、疾病認識、醫患交流程度、健康教育和疾病所致社會歧視。災后重建需因地制宜，應多途徑解決衛生服務利用的阻礙因素。

關鍵詞：地震；貧困地區；農村居民；衛生服務利用；影響因素

中圖分類號：B824 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）09-0072-03

農村衛生資源的配置和利用效率較低是我國衛生體系一直存在的問題[1]。而在地震等突發公共衛生事件后，衛生資源供應與群眾衛生服務需要和需求之間的矛盾更為凸顯[2，3]。在災后非常態情境下，使用傳統衛生服務調查獲取數據較為困難，而定性研究比較容易在短時間內獲取可靠信息，而且信息更為充分和深入，可切實有效輔助各級政府決策。本研究調查了四川地震災區農村居民的災后衛生服務利用狀況，選取日常生活視角，通過記錄具有典型性和普遍性的村民的日常生活，分析探討該地區居民的衛生資源利用現狀及影響因素，為四川省災后衛生重建和為當地居民提供切實所需、更具針對性的社會心理支持提供依據。

一、對象與方法

（一）研究對象

本研究于2010年7—8月開展，研究對象為四川省廣元市青川縣和綿陽市游仙區的農村居民。青川縣為省級貧困縣，游仙區部分村莊為國家級貧困村[4，5]。2008年汶川地震期間，青川縣36個鄉鎮和游仙區22個鄉鎮全面受災，基礎設施及衛生系統損毀嚴重，全縣群眾看病難問題更為突出[4]。

（二）研究方法

采用定性研究，對調查地區的村民進行個人深度訪談。采用方便抽樣法，在兩縣各抽取3個村莊：青川縣的TH、QG、CW村和游仙區的JM、LS、BT村，并在6個村抽取村民進行調查。樣本量達到信息飽和原則[6]。本研究共對18戶40名普通村民進行了深入訪談。訪談對象以男性為主；年齡分布較廣，青年人較多；健康狀況良好人口占一半，其他人患有慢性病、精神疾病或者二者均有（表1）。

（三）資料處理方法

訪談經調查對象同意后全程錄音，訪談之后由記錄員整理詳細筆錄。研究者通讀訪談記錄，經討論形成編碼表，由兩名研究員獨立對筆錄進行編碼并比對。采用主題框架分析法對資料進行分析，并歸納結果和形成結論。

二、研究結果

（一）地震造成的影響

經濟損失巨大，原有經濟收入鏈斷裂。各村平均75%的農戶房屋受損甚至坍塌，需要重建。平均重建花費為10萬元，國家每戶居民補貼兩萬，其余款項來源為貸款和外出務工。95%的農戶重建房屋需貸款，平均貸款數額為3—4萬。震前農村居民的主要收入來源為種地所得，僅能維持基本生活，震后為還貸家中主要勞動力須外出務工，導致村中種植業因缺乏勞動力而無法維持，原有經濟鏈斷裂。各村均引入了玫瑰花/烏藥種植扶貧項目，但周期長、技術要求高，多數農戶尚未由此獲益。被調查的18戶貧困家庭中因缺少勞動力和極度貧困有10戶無法重建住所。

震后醫療衛生資源稀缺。訪談發現，震前6個村中均有村衛生室和村醫，震后僅JM、LS、BT3個村的村衛生室能夠提供醫療服務，且LS村的村醫高齡患病，“無人接班”；其余3個村的村民只能選擇鄉鎮衛生院就診，平均步行1小時。新型農村合作醫療參加率達99%，個人支付20元/人/年，鄉鎮衛生院報銷起付線為80元，門診報銷比例75%，住院報銷比例50%～60%。

（二）衛生服務供給情況

訪談發現，因經濟條件限制，震后調查地區的衛生服務提供明顯不足，具體表現在：（1）衛生事業費用投入不足。下轄6個村莊的6家鄉衛生院（HX、BL、SZ、MG、LS、WL）在地震中房屋和設施均有損毀，重建后規模較小，占地面積平均約150平方米，且床位數少，其中WL鄉衛生院床位僅3張，合每千人口醫院床位數0.78張，低于全國農村平均數1.52張[7]。醫療設施不健全，日常提供的醫療服務僅限于常規檢查、孕產婦保健、注射、輸液和給藥等；缺乏急診急救和簡單手術的必備設備。（2）衛生技術人員嚴重缺乏且配置欠合理。震前衛生技術人員數量就嚴重不足。BL全鄉3822人，屬地內JM村1091人，JM村沒有村醫，村民若有身體不適到鄉衛生院就診。鄉衛生院僅有三名醫生和兩名護士，每千人口醫生數明顯低于全國農村平均數0.61人[7]。震后一人多職情況嚴重，醫務人員工作量大，不能及時休息，醫療事故風險增加。由于當地經濟條件較差，村民子女中受過高等教育的多留在城市工作，不回村任職；其他地方調任來的衛生技術人員也多因薪資低而離職。此外，人才培養機制缺失，醫務人員專業技術水平較差。

（三）衛生服務利用的總體情況

盡管接受個人深入訪談的40名農村居民半數患有軀體或精神疾病（如表1所示），但患者很少主動就診，普遍表示“不是大病，能扛就扛”，病情嚴重者多通過門診取藥維持基本藥物治療，不愿住院且未進行周期檢查或體檢。若必須住院，患者多選擇縣級醫院，因為報銷比例高，自付費用相對低。一位女性被訪談者自述其夫患精神病長達42年，婚后得知丈夫病情，因“不死心”帶丈夫前往縣醫院治療，抱著把病治好的一線希望。初次就診花費多且療效不明顯，此后放棄就醫，除本次就診外，其一家三口半年來未曾就診。

村民就診單位集中在村衛生室，只有在村醫診斷不明或病情嚴重時，患者會前往鄉衛生院或省內縣級醫院就診。由于精神疾病專業性強、病情復雜，且村醫和鄉衛生院醫務人員未接受過相關培訓，故難以診斷。患者“鬧得不行”時，家屬或村干部才會將其送往縣醫院或市醫院接受治療。因此，受災村民的自報健康有時無法代表實際情況，特別是抑郁癥和精神發育遲滯伴發精神障礙的患者，誤診現象時有發生，患者很難得到及時治療。

（四）影響衛生服務利用的需方因素

1.經濟因素

農民收入水平低，年收入除基本生活開銷外基本沒有剩余，甚至入不敷出。很多村民都提到精神疾病和部分慢性軀體疾病（如高血壓、風濕等）很難治好，要有經濟實力。對富裕的家庭來說，減少勞動收入、增加看病開支，有可能會因病致貧、返貧；而對本來已經勉強維持生計的、需要強勞動力的貧困農村家庭，無疑更是雪上加霜。調查表明，有60%的農村家庭需要變賣家產或者舉債治病。

2.文化程度因素

受到家庭經濟狀況和性別因素影響，農村居民文化程度普遍較低。訪談結果表明，小學文化水平不足以構建個人衛生知識體系，僅能習得一些基本衛生常識，缺少保持健康和就醫的基本知識與技能。根據訪談對象在縣級醫院門診就醫經歷，可以推斷患者不了解基本就醫流程（導醫、掛號、分診、就診、檢查、交費、取藥/治療），從而導致患者重復排隊及來回轉診，缺乏掌控感，產生看病難的感受。

3.對疾病的認識和態度

訪談發現，對于常見慢性軀體疾病，大多數村民們都能夠說出疾病名稱、了解主要癥狀，患病者能夠說出服用藥物的名稱。而對于精神疾病，村民們很少使用“精神障礙”或“精神病”等名詞，多使用“腦子不好”、“瘋癲”、“懶病”或“笨病”等詞語指代。村民對于精神疾病的病因認識不同，有人認為是“受了刺激”，如親人去世和地震，有人認為是“吃錯藥或藥物過量”，還有人認為是“酒喝太多，就精神病了”，這些認識主要來源于村內精神病患者的不同患病經歷。大多數村民認為精神疾病是治不好的，但“需要吃藥，要不就打鬧，治療時間長，需要經濟實力”。多數精神病患者服用價格便宜但副作用較大的抗精神病藥物，雖可控制病情但藥物副作用使其勞動能力基本喪失。農村居民認為“家里有人生大病、動手術和意外受傷”是致貧的主要原因，很多村民就診態度都是“小醫不出村，大醫就上鎮醫院”。

4.醫務人員接診態度及醫患交流程度

訪談結果表明，受家庭經濟因素影響，農村居民患病極少或從來沒有到過縣級以上醫院，面對醫生時會有些緊張。緊張原因包括擔心錢不夠和不知道如何與醫生談話。縣級醫院（簡稱大醫院）醫生的做法是告訴病人“別緊張”。而鄉衛生院的鄉村醫生則會先和病人拉家常、聊天，等他們情緒穩定后再談疾病。縣級醫院的醫生和鄉村醫生對待病人的禮貌和尊重程度也不一樣，訪談對象認為大醫院的醫生看人分等級、看穿戴，如：“大醫院的醫生給農民看病，態度特別不好”。此外，大醫院的醫生與患者交流時使用醫學術語較多，患者與醫生的交流程度和效度會因聽不懂而降低。而鄉村醫生與村民交流時很少使用醫學術語。

5.健康教育宣傳不到位

調查顯示，村民有關疾病的知識主要來自于人際傳播，即來自于鄰里、患者和鄉村醫生，這也在一定程度上導致了就醫模式不正規，“基本上聽他人介紹就服藥，價格貴療效差”；其次是電視節目，通過傳單發放、縣城街頭宣傳、標語宣傳的方式獲得知識的比例較小。開展調查的6個村莊的臨街房屋墻壁上未見健康教育宣傳欄、宣傳墻報或圖片、照片的展示；村民家中未見健康教育讀本或宣傳畫；半年內各村未舉辦過健康宣傳文藝演出。一月前CW村曾舉辦一次健康教育講課活動，婦女主任挨家挨戶通知，但該村的訪談對象因白天要打工而沒有參加。

6.疾病所致社會歧視

研究發現，村民提到患了精神疾病就意味著失去好不容易得到的工作、學習機會和收入，除了增加家庭支出，隨之而來的就是鄰里和親朋的疏遠。鄰居們與他們的交往減少，夫妻間關系也受到影響，訂婚的準夫妻解除婚姻關系，尚未訂婚的青年男女難以尋覓到結婚的伴侶。究其原因一方面是擔心經濟損失，另一方面是擔心遺傳給后代。

三、結論與討論

文獻回顧發現，大量國內農村地區衛生服務調查研究均表明貧困農村居民衛生服務利用中存在資源缺少、需求低下、利用不足的現象。西部40個貧困縣鄉衛生院服務分析顯示，鄉鎮衛生院平均每千人口衛生人員數0.9人，床位數0.57[8]。全國農村居民周未就診率為45.8%[9，10]。究其原因，貧困地區衛生服務低利用的首要原因為經濟困難，其次為自感病輕[9，10]。同時大量研究顯示，地震加劇了衛生服務的低資源和低利用，與本研究的結果一致[1]。但已有研究未能解釋經濟因素與衛生服務利用之間的關系路徑。本研究探討了地震對于貧困和衛生服務利用的深層次影響。

（一）地震是加劇農村居民貧困程度和衛生服務低利用的誘因

災后重建的巨額花費打破了原有生活模式。震前，種植業為村民主要收入來源，醫療費用支出方式多為自付和民政部門的保障性救助，盡管生活窘迫但尚能維持脆弱的經濟平衡。震后房屋損毀嚴重，對于無法重建房屋的村民，安全需要尚難以保證；勞動力流失和生產資料的缺失，導致經濟鏈斷裂；且扶貧項目與村民實際需求脫節，低保戶在實踐中難以獲益。在此情況下，衛生服務利用被壓縮至最低水平。

（二）地震造成的軀體與精神損傷對人群健康狀態有負面效應

四川省非地震災區居民慢性病患病率為17.5%，災區患病率為25.1%[2]。針對衛生8項目特困人口的入戶抽樣調查數據顯示：疾病是導致貧困的原因中的首位原因[10]。第四次衛生服務調查顯示因病致貧、因病返貧的比例與前三次衛生服務調查相比明顯增加[10]。我國目前扶貧政策為“開發式扶貧”，幫扶對象主要是有脫貧愿望和脫貧能力的家庭[11]，扶貧措施多為將貧困村民納入低保或由民政部門給予一次性救助。由于慢性疾病導致勞動力喪失，制約了家庭脫貧能力，所以依靠低保和救助雖可維持基本生活，卻無法從根本上打破貧病循環鏈。因此，我們提出“健康扶貧”理念，即以醫療支持方式幫助家庭有效應對疾病和患者照料，削弱疾病對家庭的制約和束縛，解放家庭現存勞動力，提升脫貧能力。

（三）多途徑解決農村居民衛生服務利用的阻礙因素

近年來，新型農村合作醫療制度的推行效果顯著[12]。2011年政府提高了新農合補助標準，并從加大財政支持、完善地方監管機制及調整醫療費用補償等方面對該制度加以完善[13]。值此之際，應幫助村民正確認識疾病，貫徹新農合醫療制度，開展持久有效的健康教育。利用人際傳播，加強對患者和社區關鍵人物（村干部、村醫、德高望重的老者）的教育，擴散疾病防治關鍵信息，逐步消除村民對精神疾病的恐懼和社會恥辱感。同時，加強縣級醫院的在崗醫生培訓制度，提升醫務人員職業道德、診療能力和醫患溝通技巧。

基于本研究發現，我們提出以下有針對性的政策建議，以切實促進災區農村居民的衛生服務利用。首先，需要重視災后重建，政府補貼應向無貸款能力的農戶傾斜；同時引導居民自助重建，選擇短期收益明顯、適合留守村民的扶貧項目，免費提供生產技術指導并扶持農產品加工與銷售，使生產、生活盡快恢復。其次，政府采取健康扶貧措施，由政府購買基層公共衛生服務，建立村衛生室，由鄉衛生院培養或轉崗一名鄉村醫生，以減少村民就醫成本，增加服務半徑；合理調整醫務人員薪酬，對貧困山區工作骨干實行晉升、子女就業的特殊規定，從而吸引技術，穩定醫療工作隊伍；注重醫療保險制度和扶貧救助政策的整合，建立綜合性社會保障和救濟制度。

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