醫療侵權案件因果關系的認定

摘 要：近年來，侵權案件中醫療糾紛的數量日益增加，社會公眾的討論持續高漲，醫患關系地位的平衡變得微妙。而在醫療侵權案件的處理過程中，因果關系的認定可謂重中之重。把握醫療侵權相當因果關系條件成立的標準，明確舉證責任，是正確解決醫療侵權案件的關鍵所在。

關鍵詞：醫療侵權；因果關系；條件關系

中圖分類號：D920.5 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）09-0102-02

一、我國醫療侵權因果關系認定的發展變化

（一）立法的發展

關于我國醫療侵權因果關系的認定，《醫療事故處理辦法》①首次做出了明文規定，該法第2條：“本辦法所稱醫療事故，是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。”該法確立了直接因果關系理論，只有損害后果是醫療過失行為直接造成的，醫院才需給予患者賠償。隨后《醫療事故處理條例》②第2條擯棄了“直接”二字，說明我國已從2002年起在醫療損害中確定了相當因果關系理論，即損害后果不必非要由醫療過失直接造成才能獲得賠償，間接造成損害后果亦構成侵權。2010年生效的《侵權責任法》未對醫療損害的因果關系做專門規定，而是采用了侵權責任法的一般因果關系理論，即第6條規定的“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任”。

現行法律條文中并沒有對因果關系如何認定做出明確規定，而因果關系卻時刻在影響醫療侵權責任的認定，這個核心就是編織構成要件的關鍵環節，不可或缺，卻又難以把握。而事實上，結合《醫療事故處理條例》的規定，我國目前關于醫療損害因果關系的理論基礎應當是相當因果關系說。

（二）司法實踐的發展

在研究我國司法實踐領域如何認定醫療侵權領域的因果關系時，不同時期的法院判決自是研究的重點。

案例1：潘樹云訴：由于該院誤診并錯誤使用大量慶大霉素，導致其雙媧性耳聾、前庭功能受損、腎衰竭等嚴重后果，要求判令“長中心”賠償相關損失。③

針對潘樹云案，一審、二審法院在審判中經歷了從必然因果關系到相當因果關系的變化。兩種因果關系說的根本區別在于：必然因果關系說強調結果發生的“必然性”，認為該“必然性”為客觀存在的事實，與人的認識無關；相當因果關系說強調結果發生的“可能性”，即依“社會一般見解”，在通常情況下，依一般的社會經驗，認為有該種可能性，即為有因果關系的發生[1]104。必然因果關系強調的這種內在的、本質的、必然的聯系，難以在法律上得以實施，因為法律因果關系不僅包括絕對的事實，還包括一種價值的判斷，因此相當因果關系更具有可實施性。

（三）學說上的過渡

侵權法上的因果關系如何認定，學者眾說紛紜。既有江平、程嘯主張的近因說：即采英美法上的兩分法，分為事實上的因果關系和法律上的因果關系。在英美侵權法上，當原告要求被告承擔侵權責任之時，必須證明兩點，一是被告的行為事實上造成了原告的損害，二是原告遭受的損失在法律上不是被告侵權行為對原告所導致的一項過于遙遠的結果，以致被告無須為此負責。前者即為事實上的因果關系，后者即為法律上的因果關系[2]。前者以but-for作為判斷標準，后者以foreseeable為判斷標準。

而在德國侵權法上，因果關系也分為兩個層次，一是被告可歸責的行為與原告權利受侵害之間具有客觀上的聯系，二是原告權利受侵害與損害之間的聯系。前者解決的是違法性問題，后者解決的是賠償責任的范圍大小問題[3]234。所謂因果關系，大陸法系國家通說系常采相當因果關系說作為判斷責任成立和責任范圍的方法。相當因果關系由“條件關系”和“相當性”兩個部分組成，條件關系通過“若無，則不”來認定，相當性通過“有此行為，通常足生此種損害”來認定。相當因果關系說不要求法官對每一個案件均脫離一般人的知識經驗和認識水平，去追求所謂“直接的、客觀的、本質的必然聯系”，只要求判明原因事實與損害結果之間在通常情形下存在的可能性[4]。王澤鑒認為條件關系并非僅在觀察自然的、機器的、沒價值事物的發生過程，它含有一定程度上的規范性判斷，所以以事實上因果關系來稱呼它，是否妥當還有疑問[3]237。至于相當性則屬于價值判斷，具有法律上的機能。

以上兩種學說也遭到了有些學者的反對[5]，認為這種二分法反而導致“客觀事實層面的因果關系主觀化，各種主觀價值衡量都借因果關系的名義予以正當化，這是因果關系理論繁雜迷離的癥結所在。”但通過以上對我國目前司法實踐的觀察，相當因果關系依然是我國醫療侵權因果關系認定的基本學說。正如梁慧星教授所言，“作為一種法律學說，相當因果關系說是科學的。”[6]

二、相當因果關系的認定標準

相當因果關系由條件關系和相當性構成，所以在適用時應區別兩個階段：第一個階段是審究其條件上的因果關系，如為肯定，再于第二階段認定該條件的相當性。醫療侵權案件不同于一般侵權，其與公害或商品事故所涉及的，多屬條件關系，概括以相當因果關系稱之，未能凸顯問題的爭點[3]236。醫療侵權損害賠償之債，通常需要有損害的發生以及有責任原因的事實，只要這二者之間構成條件關系，那么醫療侵權就可以成立。即如果沒有醫院的過失行為，那么患者就不會出現死亡或傷殘的后果，醫療侵權因果關系就已構成。因此在醫療事故責任因果關系認定中，最大的障礙來自于“條件關系”的認定困難，而并非在于“相當性”判斷的困難。

（一）我國司法實踐認定“條件關系”的做法

案例2：2000年，周雨■在被告人民醫院出生，出院后，父母發現周雨■在運動能力、智力、視覺、聽覺等方面落后于同齡兒童，后經診斷為腦性癱瘓；智力發育落后。原審法院委托鑒定單位進行鑒定，醫院在診療過程中存在不當之處，但與其腦癱之間無因果關系。對該鑒定意見予以采信。二審法院也依上述鑒定結論，人民醫院認定不構成醫療侵權。①

案例3：1999年周清因右上腹持續疼痛到被告處就診，后經治療后出院。此后，于自家陽臺上突然倒地昏迷，送到被告處檢查時已臨床死亡。周清家屬醫療事故鑒定，并要求尸體解剖，但拒絕法醫進一步開胸和開顱進行檢查，尸體檢驗結論由于解剖不全面，死因不能確定。一審法院依據鑒定結論，判決原告承擔由此引起的被告醫療過錯行為與周清死亡之間因果關系不明和無充足證據證實的不利后果。二審法院維持原判。再審判決：周清的死亡是因自身病變引起，醫院的延誤治療只是原因之一。因此醫院應就其診療過程中存在的醫療過錯承擔相應責任，70%比較適宜。②通過上述兩個案例，我們可以較為清楚地認識到，醫療侵權案件中的因果關系給實務造成了很大的困擾。目前的現狀是，法官或過分依賴醫療鑒定，或通過舉證責任進行責任推定（司法推定不被認可，而舉證責任倒置使得推定可以進行），或通過過錯來替代因果關系的判斷。但事實上醫療鑒定書僅僅只具有證據的效力，法官在認定因果關系的時候，可以參考，但決不能省略法律上的推理。《侵權責任法》出臺后，并沒有沿用《證據規定》中的雙重倒置，這就意味著舉證責任仍然在患者一方，這就意味著通過舉證責任的推定，必然會造成醫患雙方的不平等。而過錯和因果關系本身是并列的兩個概念，都是侵權責任成立的構成要件之一，這種處理方法值得推敲。

（二）域外國家認定“條件關系”的考察

1.以理性人標準衡量的可預見性規則。美國一般采用可預見性標準來判斷行為人的行為與受害人的損害之間是否具有因果關系。所謂可預見性標準是指正常人處在行為人的位置在行為時能否預見到自己的行為會對他人造成危害，如果各種證據表明其不能預見這種損害的發生，那么行為人的行為與損害后果之間就沒有因果關系，反之則可以判定二者有因果關系。醫療行為只要違反了對患者通常的注意義務，即使患者具有特異體質或疾病狀態，發生了損害后果，就應當認定醫療過失行為與損害后果之間存在法律上的因果關系[7]。

2.限定侵權責任范圍的法規保護說。德國民法典沒有明確規定因果關系判斷標準，主要是由司法界和學者發展起來的。法規保護目的理論，受害人受到的損害是否屬于法規所保護的權益是判斷行為人的行為與損害之間是否有因果關系的標準。這個理論彌補了相當因果關系賦予法官較大自由裁量權的不足，使法官判斷因果關系獲得了更明確的標準。

3.大面積醫療侵權可采用的統計因果關系說。統計的因果關系說主要在大陸法系侵權法中出現，認為，在個別人或者少數人主張受到公害或者藥害致病請求損害賠償的訴訟中，原告無法提出能夠證明自己的疾病與公害或者藥害的致病因素之間具有因果關系。但是，如果能夠證明公害或者藥害的加害因素與受害人的疾病的發生具有一定概率的因果關系，則可以考慮認定加害因素與受害人的疾病發生之間存在事實因果關系，并且在計算損害額時考慮因果關系的概率[8]。

除了上述判斷醫療過失是否作為因果關系原因力的方法外，法官還需要判斷這些過失行為所占原因力的大小。醫療過失行為的原因力大，行為人則承擔較多的責任；醫療過失行為的原因力小，行為人則承擔較少的責任。案例3中，法官認為患者自身的身體狀況是死亡的主要原因，醫院存在過錯，但最終在認定損害賠償時卻確定原因力為70%。在審判實踐中，量化因果關系是一個非常可行的方案。值得借鑒的便是日本昭和大學醫學部法醫學主任教授、日本賠償醫學會會長渡邊富雄首先提出的“事故的寄與度”理論[9]。醫療事故原因力參與度本身就是一種估計，量化宜粗不宜細。量化太細，由于具體操作人員的素質和水平千差萬別，不利于準確判斷。相比之下，我國可以借鑒交通事故責任比例，規定0%、30%、50%、70%、100%五級劃分法，因為它將有利于實踐中的操作，并給行政機關或審判機關的處理留有余地，符合我國的實際需要和現實情況。

三、結語

醫療糾紛的特殊性帶給醫療侵權責任認定種種難題，而這其中以因果關系的認定尤為復雜。醫療因果關系的難不僅在于其本身，更在于與之配套的各項制度。但無論如何，有一點可以肯定，法理也是情理。醫患地位的不平等，就醫難就醫貴，已經是社會不可忽視的現象。法律設計不要忘了尊重和保護弱者，有了這個理念，很多問題可能就會迎刃而解。

參考文獻：

[1]張民安，鄧鶴.民法債權[M].廣州：中山大學出版社，2002.

[2]程嘯.侵權行為法總論[M].北京：中國人民大學出版社，2008.

[3]王澤鑒.侵權行為法[M].臺北：三民書局，2009.

[4]王利明.侵權責任法研究（下卷）[M].北京：中國人民大學出版社，2010.

[5]左傳衛.質疑侵權法中因果關系的二分法[J].法學，2007，（4）.

[6]梁慧星.雇主承包廠房拆除工程違章施工致雇工受傷感染死亡案評釋[J].法學研究，1989，（6）.

[7]艾爾肯.醫療損害賠償研究[M].北京：中國法制出版社，2005.

[8]楊立新.醫療損害責任的因果關系證明及舉證責任[J].法學，2009，（1）.

[9]唐娟，騰張鑫.淺析事故寄與度原則在我國工傷保險中的適用[J].青年與社會，2011，（9）.