胺碘酮對預防老年急性心肌梗死后猝死的療效研究

[摘要] 目的 研究在老年急性心肌梗死后猝死預防中胺碘酮對降低病死率、減少除顫次數和不良反應發生率的療效。 方法 采用前瞻性隨機對照原則，將老年急性心肌梗死后猝死患者60例，分為胺碘酮治療試驗組和常規治療組（對照組），胺碘酮治療試驗組30例，對照組30例，比較兩組的死亡率、心律失常控制、除顫次數和不良反應例數。 結果 胺碘酮治療試驗組和對照組除顫次數分別為（1.40±0.3）次和（3.65±0.4）次（P < 0.01）；胺碘酮治療試驗組和對照組對心律失常控制總有效率分別為90%和83.33%；病死率分別為36.67%和70.00%（P < 0.05）；胺碘酮治療試驗組不良反應5例。 結論 老年急性心肌梗死后猝死急救治療中，預防性應用胺碘酮可顯著降低除顫器的使用率，增加搶救成功率，無嚴重不良反應。

[關鍵詞] 胺碘酮；心肌梗死；猝死；療效

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0133-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后猝死（sudden cardiac death， SCD）是心血管內科急重癥之一，近年來發病率有顯著增加的趨勢，尤其是老年急性心肌梗死患者猝死率明顯高于較年輕的患者，通常認為從病癥發生到死亡的時間僅為24 h，其特點為突發性、自然性，難于預期病癥何時發生。預防老年急性心肌梗死患者猝死主要途徑是降低心源性死亡率和防止再梗死發生。臨床試驗研究表明：β阻滯劑、轉換酶抑制劑和阿斯匹林對于預防老年急性心肌梗死猝死均具有良好的療效和益處[1]。但是，遺憾的是臨床廣泛長期應用的第一類抗心律失常藥物（英卡胺、CASTⅠ恩卡胺、莫雷西嗪、氟卡胺、CASTⅡ乙嗎噻嗪，CASH普羅帕酮等）已被先進的醫學手段證實其預防和治愈老年急性心肌梗死后猝死的療效不顯著，甚至無效，從而顯著性地增加了患者的死亡危險性。隨著醫學科技的不斷探索進步，尤其是近年的臨床研究與試驗顯示[2-4]：盡管胺碘酮屬于第三類抗心律失常藥物，但它卻同時具有第一、第二、第四類抗心律失常藥物的電生理功能，對室性和房性心律失常病癥都具有良好的抗心律失常功能，而且其致心律失常負面影響均較小。同時，胺碘酮可有效改善心肌梗死幸存者的預后及降低病死率，是一種比較有效的或者說有推廣應用前途的抗心律失常藥物之一。本研究采用前瞻性隨機對照原則，分析胺碘酮治療試驗組和常規治療組（對照組）之間確診收死亡、除顫次數和不良反應例數，探討胺碘酮對預防老年急性心肌梗死后猝死的療效。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月～2012年10月經我院科室確診收住院治療的老年急性心肌梗死患者猝死患者60例，均為男性患者，分為胺碘酮（山東方明藥業有限公司生產；國藥準字H20044923；規格：2 mL/150 mg或0.2 g/片）治療試驗組30例，平均年齡（75.0±4.2）歲；常規治療組（對照組）30例，平均年齡（74.5±4.4）歲。胺碘酮治療試驗組與常規治療組之間性別無差異，平均年齡無顯著性差異，組間療效具有可比性。

1.2 治療方法

胺碘酮治療試驗組采用靜脈注射，將（2～3） mg/kg胺碘酮加入20 mL生理鹽水中，5～10 min內緩慢靜推。30 min后，對于無效患者，繼續增加（1～2） mg/kg劑量，再以每天（10～30） mg/kg持續靜滴。患者注射或靜滴胺碘酮24 h內，胺碘酮總量≤2000 mg；其后，每24小時內，胺碘酮總量≤720 mg，并且胺碘酮用量逐漸減量，3 d后停用或改口服（200 mg/次，1次/d）。對于患有室顫的患者，應先行除顫，轉復后再靜脈注射胺碘酮150 mg，再維持（0.5～1.5） mg/min靜脈泵入，滴注3 d，并且根據患者的病情斟酌逐漸減量，直至停用胺碘酮。對于患有反復發作的病人，補充增加胺碘酮口服制劑，劑量500 mg/d，1周后減量。胺碘酮治療試驗組治療期間所有患者均停用其他抗老年急性心肌梗死后猝死藥物。常規治療組采用利多卡因靜脈注射100 mg，必要時可每間隔15 min后再重復注射，直至利多卡因注射總量達300 mg為止。然后再繼以（1～2） mg/min靜脈滴注，持續24 h。

1.3 觀察指標

每隔6 h詳細觀察并記錄患者的復蘇過程中，胺碘酮治療試驗組與常規治療組的除顫次數，死亡、不良反應例數及病情變化狀況等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較分析采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 除顫次數與病死率

胺碘酮治療試驗組平均除顫（1.40±0.3）次，19例患者復蘇成功，11例患者死亡，病死率為36.67%。常規治療對照組平均除顫（3.65±0.4）次，9例復蘇成功，21例死亡，病死率為70.00%。胺碘酮治療試驗組除顫器使用率和病死率顯著性低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 心律失常控制

胺碘酮治療試驗組和對照組對心律失常控制總有效率分別為90%（27/30）和83.33%（25/30），胺碘酮治療試驗組的治療效果顯著優于對照組，具有統計學意義（P < 0.05）。其中胺碘酮治療試驗組24 h內完全控制13例，24～48 h內完全控制8例，72 h內控制6例，無效控制3例；對照組24 h內完全控制11例，24～48 h內完全控制9例，72 h內控制5例，無效控制5例。

2.3 不良反應發生率

胺碘酮治療試驗組有2例復蘇成功后出現房室傳導阻滯，給予異丙腎上腺素靜滴后很快消失；出現竇性心動過緩2例；Q-T間期延長1例，但延長值未超過原Q-T間期正常值的20%；偶有患者出現胃腸道反應（惡心嘔吐、食欲減退、食欲不振等），但未經任何處理自行緩解。常規治療組在治療期間出現竇性心動過緩3例。

3 討論

老年急性心肌梗死患者猝死常威脅病人的生命，盡管近年來研發了多種治療和預防方法，但藥物治療是最常用且有效的治療手段之一，然而對預防老年急性心肌梗死患者猝死的藥物療效不顯著，或存在不良反應，甚至無效，從而顯著性地增加了老年急性心肌梗死患者猝死的危險性。胺碘酮為第三類抗心律失常藥物，且已被證實為降低心律失常死亡率的抗心律失常藥物之一，對于多種心律失常均有一定的療效，可用于房性、室性、房室交界性的及預激綜合征所伴發的心律失常，且負性肌力和致心律失常作用均很小，其療效可能更優于其他抗心律失常類藥物。胺碘酮藥物可有效改善老年心肌梗死幸存者預后的療效機制是非常錯綜復雜的，可能主要與以下藥性有關：第一，抗交感神經活性：胺碘酮與β-阻滯劑功效類似，具有減弱兒茶酚胺效應，且不影響心率變異性；胺碘酮具有抗交感活性作用，且可以抑制或減少缺血性室顫的發生。第二，抗腎上腺素能受體作用：Nokin等研究證實胺碘酮可以阻止由冠脈阻斷所引發心肌缺血導致的β-受體密度的升高，而且胺碘酮具有廣泛地抗腎上腺素能受體作用，可降低外周阻力，擴張冠脈血管、減慢心率、降低心肌耗氧量，益于心梗后幸存者[4-6]。第三，特殊的電生理作用，主要表現在抑制房室交界區和竇房結的自律性，減慢房室結、心房和房室旁路傳導時程，延長心室肌、心房肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。第四，廣泛抗心律失常作用，盡管胺碘酮屬于第三類抗心律失常藥物，但它卻同時具有第一、第二、第四類抗心律失常藥物的電生理功能，可抗房顫、室顫，可治療房性心動過速和室性心動過速，對室性和房性心律失常病癥都具有良好的抗心律失常功能，而且其致心律失常負面影響均較小。第四，胺碘酮無或具有輕微的負性肌力，有研究資料[5-8]表明：胺碘酮還是鈣調節蛋白拮抗劑和抗氧化劑，在心肌缺血時，它具有保護線粒體與高能磷酸鹽的功能。

本研究結果顯示，在老年急性心肌梗死后猝死中預防性應用胺碘酮可明顯降低惡性心律失常的發生率，并顯著性地減少除顫器使用率，同時增加患者搶救成功率，并且無較為嚴重的不良反應。因此，在預防老年急性心肌梗死后猝死治療中，胺碘酮可作為其首選用藥。

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（收稿日期：2012-10-30）