左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮腺肌病患者血清CA125、血紅蛋白及痛經(jīng)的影響

[摘要] 目的 探討左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床效果。 方法 110例子宮腺肌病患者應(yīng)用曼月樂治療，隨訪觀察并比較患者放置前及放置后1、3、6、12個(gè)月后血清激素水平、CA125水平、血紅蛋白及痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積的變化。 結(jié)果 患者血紅蛋白在放置LNG-IUS 1年后較治療前上升；血清CA125水平在放置后3個(gè)月明顯下降；放置LNG-IUS后血清FSH、LH、E2水平與放置前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痛經(jīng)癥狀在放置3個(gè)月后迅速控制，疼痛評(píng)分從（2.15±0.12）降到（0.72±0.05）；月經(jīng)量在放置3個(gè)月后明顯減少，6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)月經(jīng)量持續(xù)下降（P < 0.05）；子宮體積與放置前差異無顯著性；子宮內(nèi)膜厚度在放置后顯著變薄，子宮內(nèi)膜厚度放置前（12.52±3.13）mm與放置后3個(gè)月（7.13±1.70）mm比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 宮內(nèi)放置曼月樂能有效緩解子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀、保留子宮，是治療子宮腺肌病安全、有效的微創(chuàng)方法。

[關(guān)鍵詞] 曼月樂；子宮腺肌病；血清CA125；血紅蛋白；痛經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）01-0139-03

子宮腺肌病是一種常見的臨床婦科疾病，其對(duì)育齡婦女的健康有著嚴(yán)重的危害。近年來，子宮腺肌病的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的態(tài)勢(shì)。子宮腺肌病的主要臨床表現(xiàn)是經(jīng)期延長、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、子宮增大、不孕，約有70%患者呈現(xiàn)臨床癥狀[1]。目前，臨床上采用藥物和手術(shù)治療的方法治療子宮腺肌病，但藥物治療其費(fèi)用較高且存在不良反應(yīng)，而手術(shù)治療則存在易復(fù)發(fā)、患者不易接受等問題。因此，尋找有效、安全的治療方法成為臨床婦科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)子宮腺肌病患者應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月樂）治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2011年8月在我院婦科就診的110例子宮腺肌病患者，年齡30～47歲，平均（41±5）歲；均為已婚婦女，孕0～6次，平均（2.7±1.5）次；生育0～5次，平均（1.6±0.9）次。子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯痛經(jīng)；②子宮增大、質(zhì)地硬，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯子宮肌瘤者；③血CA125水平明顯高于正常；④腹腔鏡下見到子宮腺肌病特征。具備②和①、③、④中任意一項(xiàng)或幾項(xiàng)指標(biāo)可診斷為子宮腺肌病。排除宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤、附件腫瘤，無其他內(nèi)分泌、免疫和代謝性疾病。所有患者治療前6個(gè)月未使用任何激素治療，均隨訪1年。

1.2 方法

患者術(shù)前經(jīng)檢查排除放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證，并簽署患者知情同意書。在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)放置曼月樂（德國Pharmacia SA公司生產(chǎn)，含左炔諾孕酮5 mg，每日釋放20 μg，有效期5年）于患者宮腔內(nèi)（宮腔深度<9 cm），并經(jīng)B超證實(shí)放置位置正常。

1.3 觀察指標(biāo)

放置曼月樂后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查并檢測(cè)血清激素水平[均在月經(jīng)第3～5天空腹采血，閉經(jīng)者于超聲檢查內(nèi)膜厚度<5 mm，卵泡<10 mm（相當(dāng)于早卵泡期）采血測(cè)定]、血紅蛋白、血清CA125水平，記錄患者痛經(jīng)、月經(jīng)量變化情況，B超檢查子宮體積及節(jié)育器位置，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。采用VAS評(píng)分法[2]評(píng)定患者痛經(jīng)程度。子宮體積的計(jì)算公式為：子宮體積（cm3）=0.52×長徑×前后徑×橫徑[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，在滿足正態(tài)性和方差齊性的條件下采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放置LNG-IUS前后血清CA125、激素及血紅蛋白水平比較

49例貧血患者在放置LNG-IUS后，血紅蛋白較治療前上升（P < 0.05），并漸至正常水平。血清CA125水平從放置后3個(gè)月起明顯下降（P < 0.05）。放置LNG-IUS后血清FSH、LH、E2水平與放置前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 放置LNG-IUS前后臨床癥狀及子宮超聲檢查的變化

放置LNG-IUS 3個(gè)月后患者痛經(jīng)癥狀迅速控制，痛經(jīng)評(píng)分放置后較放置前下降明顯（P < 0.05）；經(jīng)量持續(xù)減少（P < 0.05），其中有5例患者在放置LNG-IUS 9個(gè)月后發(fā)生閉經(jīng)；子宮體積減小，但放置LNG-IUS前后子宮體積變化差異不顯著（P > 0.05），且子宮變軟，壓痛減輕或消失；子宮內(nèi)膜厚度在放置后顯著變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

①陰道流血：放置曼月樂1個(gè)月后，部分患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，本研究110例中有28例出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，占25.45%，隨著時(shí)間的延長（約3個(gè)月以后），陰道不規(guī)則流血逐漸減輕或停止。②卵巢囊腫：本研究中有7例上環(huán)3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢小囊腫，發(fā)生率7.27%；上環(huán)6個(gè)月隨訪，其中有4例囊腫消失，另3例9個(gè)月隨訪時(shí)消失。③脫環(huán)：110例患者中有5例放置曼月樂后1個(gè)月環(huán)下移，在B超監(jiān)測(cè)下重新推至正常位，3例自行脫落。全部患者無體重增加、顏面座瘡等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

子宮腺肌病是育齡期婦女常見病，多見于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，是一種雌激素依賴性疾病[4]。目前，臨床上采用藥物和手術(shù)治療的方法治療子宮腺肌病。其治療方法的選擇要綜合考慮患者年齡、癥狀及生育要求。手術(shù)切除對(duì)育齡期婦女不易接受，因其對(duì)生育有影響，而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)療效好，對(duì)生育能力及生活質(zhì)量無影響，但對(duì)手術(shù)技術(shù)水平要求高，因此不利于推廣應(yīng)用。保守手術(shù)和藥物治療復(fù)發(fā)率高[5]，病癥無法根除，且藥物治療還存在費(fèi)用較高、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。因此，尋找有效、安全的治療方法成為臨床婦科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

研究顯示，宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，曼月樂），LNG-IUS是一種有抗雌激素活性的孕激素，可直接釋放入靶器官（20 μg/24 h），僅10%釋放到血液循環(huán)[6，7]，其能夠通過持續(xù)緩慢釋放的左炔諾孕酮使子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮，黏膜變薄，血管受抑，炎細(xì)胞浸潤，或阻斷雌激素，產(chǎn)生子宮內(nèi)膜增生拮抗作用，使病灶萎縮、退化，疼痛減輕[8-10]；子宮內(nèi)膜萎縮、變薄，使動(dòng)脈管壁變厚，毛細(xì)血管血栓形成，且內(nèi)膜周圍發(fā)生增生，平滑肌纖維萎縮，子宮體積縮小[11]，從而經(jīng)量減少，縮小子宮內(nèi)膜異位癥病灶。本研究采用LNG-IUS治療子宮腺肌病患者，結(jié)果顯示放置3個(gè)月后患者痛經(jīng)癥狀迅速控制，痛經(jīng)評(píng)分較放置前下降明顯（P < 0.05），這與岳愛珍[12]、何淑明等[13]報(bào)道一致。研究指出LNG-IUS治療1個(gè)月后，痛經(jīng)程度明顯減輕，放置3個(gè)月后所有患者的痛經(jīng)癥狀消失；經(jīng)量持續(xù)減少（P < 0.05），其中有5例患者在放置9個(gè)月后發(fā)生閉經(jīng)，血紅蛋白較治療前上升，貧血得以改善；子宮體積和激素水平無明顯變化，提示該方法的有效性和安全性；子宮內(nèi)膜厚度在放置后顯著變薄，放置前（12±3.1）mm與放置后3個(gè)月（7.1±1.7）mm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

CA125是一種膜抗原，存在于體腔上皮化生組織（子宮內(nèi)膜與卵巢上皮）的細(xì)胞表面。腺肌病患者子宮內(nèi)膜和肌壁間的異位內(nèi)膜均分泌CA125，使血中的CA125濃度增加，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生的CA125是正常子宮內(nèi)膜的2～4倍。本組患者使用LNG-IUS后CA125水平明顯降低，3個(gè)月降至正常，并隨使用時(shí)間延長而進(jìn)一步降低。有研究認(rèn)為腺肌病患者CA125水平和子宮大小呈正相關(guān)；也有研究認(rèn)為CA125與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，癥狀緩解CA125可下降。本組患者隨子宮體積減小及癥狀改善，CA125水平逐漸降低，提示可通過檢測(cè)血清CA125的動(dòng)態(tài)變化判斷子宮腺肌病患者的療效及預(yù)后，指導(dǎo)和修改治療方案，并可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。但CA125水平降低的機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。

本研究110例中28例出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，占25.45%，隨著時(shí)間的延長（約3個(gè)月以后），陰道不規(guī)則流血逐漸減輕或停止，這可能與單純?cè)屑に赝黄菩猿鲅嘘P(guān)，一般不需處理。

綜上所述，宮內(nèi)放置曼月樂能有效緩解子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀，減少經(jīng)量，改善貧血，保留子宮，對(duì)激素水平不產(chǎn)生改變，是治療子宮腺肌病的一種安全、有效的微創(chuàng)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fukutah Sane DC，Bruck SS. Statin therapy may be associated with lower mortality in patients with diastolic heart failure： a preliminary report[J]. Circulation，2005，122（1）：357-363.

[2] 仲廉. 臨床疼痛治療學(xué)[M]. 第3版. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003：100-150.

[3] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：110-160.

[4] 韓燕華，周應(yīng)芳，鄭淑蓉. 子宮腺肌病患者血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（9）：539-542.

[5] 郎景和. 子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個(gè)問題[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（3）：129-130.

[6] Beretta P. Surgical treatment of symptomatic endometriosis[J]. Fertil Steril，1990，53（3）：411-416.

[7] Gardner FJ，Konje JC，Abrams KR，et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system： a randomized controlled trial[J]. Lancet，2000，356（9243）：1711-1717.

[8] Lockhat FB，Emembolu JE，Konje JC. Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel in women with endometriosis who were treated with an intrauterine contraceptive device containing levonorgestrel[J]. Fertil Steril，2005，83（2）：398-404.

[9] 蔣國慶，廉玉茹. 釋放左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，5（3）：177-178.

[10] Petta CA，F(xiàn)erriani RA，Abrao MS，et al.Randomized clinical trial of a levonorgestret-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the trestment of ehronic pelvic pain in women with endometriosis[J]. Hum Reprod，2005，20（2）：1993-1998.

[11] Lsoag-Femandex JB，Maruo T，Pakarineo P，et al. Effects-of-levonorgeatrel-releasing intrauterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis[J]. Hum Reprod，2003，18（1）：694-699.

[12] 岳愛珍. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（33）：132-133.

[13] 何淑明，韋明秀，韓燕華，等. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（8）：536-538.

（收稿日期：2012-09-13）