急性期腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與TOAST分型關系的研究

[摘要] 目的 觀察不同病因類型腦梗死患者急性期血漿同型半胱氨酸水平，探討其與TOAST分型的關系。方法 測定在我院神經內科住院的發病48 h內的117例腦梗死患者及40例健康對照者血漿同型半胱氨酸水平，按TOAST分型將腦梗死患者分為心源性腦梗死（CE）組、大動脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）組、小動脈閉塞性腦梗死（SAO）組、其他病因明確性腦梗死（OC）組、不明病因性腦梗死（UND）組，并進行統計學分析。 結果 LAA及SAO組同型半胱氨酸水平明顯高于對照組，其余各組同型半胱氨酸水平與對照組差異無統計學意義。 結論 同型半胱氨酸水平增高可能是LAA、SAO亞型腦梗死的危險因素，且同型半胱氨酸水平對TOAST分型的提示具有一定的臨床意義。

[關鍵詞] 腦梗死；同型半胱氨酸；TOAST分型

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0065-02

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸循環的中間產物。隨著對其研究的深入，越來越多的證據表明，高同型半胱氨酸血癥為腦梗死發生的重要危險因素[1，2]。但腦梗死的病因復雜，目前對其分型尚無統一意見，TOAST分型為目前公認的較為科學的腦血管病病因學分型方法。本研究旨在觀察不同TOAST分型腦梗死組之間及其與對照組之間血清Hcy水平是否存在差異，分析血漿同型半胱氨酸與不同病因亞型腦梗死之間的關系，討論高同型半胱氨酸血癥是否為不同病因類型的腦梗死的共同危險因素？高同型半胱氨酸血癥對不同病因類型腦梗死發病的貢獻率是否相同？從而進一步探討同型半胱氨酸在缺血性卒中的發生機制。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年9月～2012年5月在鄭州人民醫院神經內科住院的發病時間在48 h內的腦梗死患者共117例，其中男62例，女55例，平均（62.7±12.0）歲。對照組為同期來院體檢的40例非腦血管患者，男24例，女16例，平均（63.5±10.4）歲。納入標準：所有腦梗死病例均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的腦梗死診斷標準[3]，且經CT或MRI（DWI）證實。排除標準：急性心肌梗死及其它血管栓塞性疾病；近期應用葉酸、抗癲癇藥物史；明顯肝、腎功能不全；腦梗死合并出血；惡性腫瘤的患者。

1.2實驗方法

由經過培訓的神經內科醫師嚴格篩查入組病例，每例患者均行頸動脈彩超，經顱血管彩色多普勒，顱腦CT/MRI（3.0T，含DWI序列）及顱腦MRA（3.0T，TOF）檢查。由2名專業神經內科醫師依據病史，體征及以上輔助檢查將病例組按TOAST分型[4]分為：①心源性腦梗死（CE）；②大動脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）；③小動脈閉塞性腦梗死（SAO）；④其他病因明確性腦梗死（OC）；⑤病因不明性腦梗死（UND）。

1.3生化指標的測定

患者于入院24 h內早晨空腹抽取肘靜脈血2 mL， 肝素抗凝，冰浴1 h，分離血漿，-20℃冰箱保存。采用熒光偏振免疫分析（FPIA）方法，檢測血漿Hcy水平。

1.4統計學方法

所有數據均用統計軟件包SPSS 17.0進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組數據比較采用t檢驗，多組間數據比較采用Dunnett單因素方差分析，采用雙側檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TOAST分型

117例腦梗死患者中，心源性腦梗死（CE）組有12（10.3%）例，大動脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）組有45例（38.5%），小動脈閉塞性腦梗死（SAO）組有28例（23.9%），其他病因明確性腦梗死（OC）組有4例（3.4%），不明病因性腦梗死（UND）組有28例（23.9%）。

2.2 腦梗死組與對照組之間同型半胱氨酸水平對比

腦梗死組同型半胱氨酸水平（19.088±9.182）μmol/L較對照組同型半胱氨酸水平（14.361±5.300）μmol/L顯著升高，差異有統計學意義（P = 0.002，t = 3.014）。

2.3 腦梗死各亞組與對照組之間同型半胱氨酸水平對比

LAA組及SAO組患者同型半胱氨酸水平較對照組顯著增高，差異均有統計學意義（P = 0.000，P = 0.001）；CE組、OC組及UND組同型半胱氨酸水平較對照組均無統計學意義（見表1）。

2.4 腦梗死各亞組之間同型半胱氨酸水平對比

鑒于其他病因明確型亞組病因明確且不單一故將其刪除，應用Dunnett單因素方差分析其余各亞組同型半胱氨酸水平。方差齊性檢驗（F = 1.948，P = 0.126﹥0.1），組間比較P = 0.010，說明不同類型腦梗死患者同型半胱氨酸水平不同。其中LAA組較CE組、UND組Hcy水平顯著增高（P = 0.049，P = 0.002），SAO組較UND組Hcy水平顯著增高（P = 0.027）。

3 討論

本研究結果顯示腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平較健康對照組顯著增高，提示高同型半胱氨酸血癥為腦梗死發病的重要危險因素，這與國內外許多研究結論相一致。其發病機制可能為[5，6]：①Hcy可抑制內皮素的產生從而減弱其對血管內皮保護作用。在金屬離子存在時直接或間接氧化形成氧自由基、超氧離子，導致內皮細胞的直接氧化損傷。②Hcy的巰基易發生氧化生成活性氧，活性氧與一氧化氮結合，加速一氧化氮降解，導致NO介導的血管舒縮功能失調。③其氧化生成的氧自由基及過氧化物加速LDL-TC氧化，削弱HDL-TC的保護作用，增加泡沫細胞的形成，導致動脈粥樣硬化[7]；④Hcy增高能增加血小板的粘附性并使TXA2合成增加，促進凝血和抑制抗凝，使機體處于高凝狀態[8]。⑤Hcy增高可激活絲裂原活化蛋白激酶，加速血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成，促進動脈內膜中層厚度增加[9]。

將腦梗死患者進行TOAST分型并與對照組比較顯示大動脈硬化組及小動脈閉塞組血漿Hcy水平明顯高于對照組，而CE、UND、OC組較對照組差異無統計學意義。提示高同型半胱氨酸可能為LAA、SAO型腦梗死發病的危險因素。Sen等研究認為主動脈弓粥樣硬化與Hcy水平增高有關[10]。有研究顯示血Hcy濃度與頸動脈內膜中層厚度及頸動脈粥樣硬化程度有關[11]。Tayama等發現患者腕、踝部動脈脈搏波速率與血漿Hcy水平有關，認為血漿Hcy水平升高是全身性動脈硬化的獨立危險因素[12]。以上研究提示Hcy可能是通過促進大血管的動脈粥樣硬化導致大動脈硬化型腦梗死的發生。小動脈閉塞型腦梗死的病理特點是小血管的透明脂質變性及纖維蛋白樣壞死，導致穿支小動脈的閉塞，其發生原因主要為高血壓病，而研究表明高Hcy血癥與原發性高血壓密切相關[13]。推測高同型半胱氨酸促進高血壓的發生、發展從而導致小動脈閉塞型腦梗死的發病。

單因素方差分析顯示組間對照大動脈粥樣硬化型較心源性栓塞型，不明原因型Hcy水平顯著增高，小動脈閉塞型較不明原因型Hcy水平顯著增高。提示LAA及SAO組較UND組Hcy水平顯著增高，對于臨床血漿Hcy升高但又缺乏相關影像學資料的不明病因患者，其TOAST分型可更傾向于考慮LAA或SAO。

綜上所述，本研究顯示腦梗死患者總體的Hcy水平較對照組增高，提示血漿Hcy升高為腦梗死發生的危險因素。進一步分析顯示TOAST分型中LAA、SAO組Hcy水平較對照組明顯升高，說明高Hcy水平對各型腦梗死發病的貢獻率不同，LAA型及SAO型腦梗死與同型半胱氨酸關系更為密切。推測高同型半胱氨酸可能是通過引起動脈粥樣硬化及高血壓導致腦梗死的發病，且高同型半胱氨酸血癥對急性腦梗死的TOAST分型具有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2012-11-22）