三種藥物療法在絕經(jīng)后婦女節(jié)育環(huán)取環(huán)術(shù)中的比較

[摘要] 目的 探討三種藥物療法在絕經(jīng)后婦女節(jié)育環(huán)取環(huán)術(shù)中的臨床效果。 方法 將120例婦女B超測(cè)出子宮三條徑線(xiàn)之和<10 cm（不包括宮頸）的患者，隨機(jī)分為四組，每組30例。A組服用米非司酮25 mg，Bid，連續(xù)3 d，第4天取環(huán)前2 h舌下含化米索前列醇200 μg；B組口服補(bǔ)佳樂(lè)1mg，每天1次，共10 d后取環(huán)；C組陰道塞用己烯雌酚0.25 mg，每天1次，共10 d后取環(huán)；對(duì)照組不作處理，檢查后直接取環(huán)。比較四組取環(huán)時(shí)情況及手術(shù)成功率。 結(jié)果 甲組宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間與其他3組相比，差異顯著（P < 0.05）。而乙組與丙組相比，均無(wú)明顯差異（P > 0.05）；但與對(duì)照組相比，宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率及術(shù)中鎮(zhèn)痛有顯著差異（P < 0.05），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P > 0.05）。 結(jié)論 絕經(jīng)后B超提示子宮萎縮的婦女，術(shù)前應(yīng)用米非司酮配合米索前列醇，取環(huán)中成功率高，痛苦小，方法簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 米非司酮；米索前列醇；絕經(jīng)后取環(huán)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R169.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）01-0142-02

宮內(nèi)節(jié)育器是高效、長(zhǎng)效、簡(jiǎn)便、安全的節(jié)育措施，我國(guó)城鄉(xiāng)部分婦女在60～70年代放置的金屬單環(huán)，長(zhǎng)期使用至絕經(jīng)后。近幾年，絕經(jīng)后婦女取環(huán)增多，但因絕經(jīng)后婦女雌激素水平降低，生殖器官萎縮，常出現(xiàn)節(jié)育環(huán)異位、粘連、嵌頓，造成取環(huán)困難甚至失敗，使絕經(jīng)后取器難度明顯增加。本研究比較米非司酮配伍米索前列醇、補(bǔ)佳樂(lè)及己烯雌酚三種藥物療法在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)中的運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年1月來(lái)我院要求取環(huán)的絕經(jīng)后婦女120例，B超測(cè)出子宮三條徑線(xiàn)之和<10 cm（不包括宮頸），隨機(jī)分為四組，每組30例。120例婦女均身體健康，無(wú)服藥禁忌證、無(wú)支氣管哮喘；常規(guī)婦檢排除生殖道炎癥。四組婦女在年齡、孕次、產(chǎn)次、放環(huán)時(shí)間及絕經(jīng)時(shí)間等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

術(shù)前做血常規(guī)及心電圖，監(jiān)測(cè)血壓；婦科檢查排除生殖器炎癥、腫瘤及子宮畸形；B超確認(rèn)金屬節(jié)育器在宮腔內(nèi)以及部分器體嵌入子宮肌壁；患者無(wú)藥物禁忌證。有炎癥者，治療后復(fù)查至正常后取環(huán)。A組30例，術(shù)前3 d服用米非司酮25 mg，Bid，連續(xù)3 d，第4天來(lái)院取環(huán)，取環(huán)前2 h舌下含化米索前列醇200 μg；B組30例，術(shù)前開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)1 mg，每天1次，10 d后取環(huán)；C組30例，陰道塞用己烯雌酚0.25 mg，每天1次，10 d后取環(huán)；對(duì)照組30例不作處理，檢查后直接取環(huán)。四組婦女均由固定熟練醫(yī)生操作。四組按取節(jié)育器常規(guī)操作進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 宮頸松弛、擴(kuò)張的判定 ①松弛：術(shù)中無(wú)需擴(kuò)張宮口，直接取器；②部分松弛：需用直徑4.5～5.5 mm擴(kuò)張器擴(kuò)宮口，患者感到疼痛，但能耐受；③松弛欠佳：宮口未開(kāi)或極度狹窄，探針不能通過(guò)宮頸內(nèi)口。

1.3.2 鎮(zhèn)痛情況 采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為4級(jí)[1]：0級(jí)（無(wú)痛）為無(wú)疼痛感，表情自然，合作；Ⅰ級(jí)（輕痛）為腰酸腹痛可忍受，微汗或不出汗，基本安靜，能合作；Ⅱ級(jí)（中痛）為明顯腰酸腹痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受，欠合作；Ⅲ級(jí)（重痛）為劇烈疼痛，不能忍受，喊叫，煩躁不安，不合作。總有效率為0級(jí)和Ⅰ級(jí)之和。

1.3.3 取環(huán)效果[1] ①順利：無(wú)需擴(kuò)宮頸口，用取環(huán)器可順利將環(huán)取出；②困難：取環(huán)鉤不能直接取出IUD，需要輔助擴(kuò)宮，擴(kuò)宮后撬刮、牽拉、剪斷、抽拉，才能取出節(jié)育器；③失敗：未能取出IUD。

1.3.4 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間從鉗夾宮頸至手術(shù)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 四組患者擴(kuò)宮效果、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及取環(huán)效果滿(mǎn)意率比較

A組患者宮口容易擴(kuò)張，手術(shù)成功率高（90.0%），術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，與其他3組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組與C組相比，均無(wú)明顯差異；而以上兩組與對(duì)照組相比，宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率及術(shù)中鎮(zhèn)痛總有效率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。以上取環(huán)失敗者1個(gè)月后重新取環(huán)或改用宮腔鏡下取環(huán)。見(jiàn)表2。

2.2 四組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間比較

A組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)問(wèn)短，與其他3組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組、C組及對(duì)照組三組間相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

2.3 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

患者不良反應(yīng)主要是惡心、胸悶、頭暈、乏力、發(fā)冷、寒顫、腹瀉感，大多數(shù)能耐受，一般未用藥自行恢復(fù)正常。四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異不顯著。

3 討論

生育期婦女的子宮長(zhǎng)7～8 cm，寬4～5 cm，厚2～3 cm[2]，放環(huán)時(shí)根據(jù)子宮大小選擇合適的型號(hào)；絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素水平低下，子宮及宮頸逐漸萎縮，宮口縮緊，而節(jié)育器大小不變，呈相對(duì)增大，節(jié)育器不能適應(yīng)縮小的子宮而發(fā)生異位、粘連、嵌頓，造成取環(huán)困難及疼痛、出血，甚至損傷子宮[3]。研究發(fā)現(xiàn)子宮萎縮在絕經(jīng)前就已開(kāi)始，從近絕經(jīng)期起到絕經(jīng)后1年，血E2急劇下降至110 pmol/L，此后緩慢下降至絕經(jīng)后4年的80 pmol/L。

米非司酮是一種新型的孕激素受體拮抗劑，可與孕激素受體高效結(jié)合，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用。孕激素可抵制子宮膠原組織的分解，而米非司酮通過(guò)抗孕激素作用可使膠原纖維發(fā)生腫脹、卷曲及降解，改變基質(zhì)成分、結(jié)構(gòu)，使內(nèi)源性前列腺素合成，黃體生成素降低，從而使黃體發(fā)生溶解，阻礙子宮頸膠原組織合成，加促膠原組織分解，進(jìn)而使子宮頸擴(kuò)張、軟化[4]。研究報(bào)道表明[5，6]，米非司酮、尼爾雌醇對(duì)妊娠和非妊娠宮頸均有軟化作用[8，9]。米索前列醇是一種前列腺素E1類(lèi)似藥，它不僅對(duì)妊娠子宮敏感，對(duì)非妊娠子宮同樣敏感[7，8]。它的作用機(jī)制是降解子宮頸膠原纖維，釋放儲(chǔ)存細(xì)胞中的膠原蛋白酶和彈力蛋白酶，通過(guò)PGE受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時(shí)間內(nèi)使宮頸發(fā)生軟化、擴(kuò)張[10]。舌下含化米索前列醇和陰道給藥相比較，操作方便；和口服米索前列醇相比較，起效快，值得臨床推廣。本研究選擇絕經(jīng)后子宮萎縮B超測(cè)出子宮三條徑線(xiàn)之和<10 cm（不包括宮頸） 的120例婦女為研究對(duì)象，結(jié)果顯示米非司酮配合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)，在軟化宮頸、提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、術(shù)中鎮(zhèn)痛方面，明顯優(yōu)于口服補(bǔ)佳樂(lè)、陰道塞用己烯雌酚及對(duì)照組。小劑量己烯雌酚和補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片）可使絕經(jīng)后萎縮的陰道黏膜發(fā)生增生，子宮組織發(fā)生松弛、變軟，充滿(mǎn)彈性，同時(shí)子宮內(nèi)膜、陰道上皮也發(fā)生輕度增生，便于節(jié)育器松動(dòng)，易于取出。本研究中補(bǔ)佳樂(lè)組和已烯雌酚組較對(duì)照組在宮頸管擴(kuò)張、手術(shù)成功率及術(shù)中鎮(zhèn)痛方面效果較優(yōu)（P < 0.05），但較米非司酮配伍米索前列醇，則效果較差。

綜上所述，米非司酮配合米索前列醇應(yīng)用絕經(jīng)后取器，可使宮頸擴(kuò)張、軟化、松弛，明顯提高了手術(shù)成功率，取環(huán)及鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，極大地減輕了病人的痛苦，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，是一種比較理想、經(jīng)濟(jì)、安全、方便、有效及患者容易接受的方法，適合在基層單位應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-06-19）