心臟穿透傷14例手術(shù)救治分析

[摘要] 目的 總結(jié)心臟穿透傷的救治經(jīng)驗。 方法 回顧2000年1月～2012年6月我科急診剖胸探查、手術(shù)修補(bǔ)救治心臟穿透傷14例患者的診治資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗。結(jié)果 全組病例均經(jīng)急診開胸手術(shù)治療，12例治愈出院，1例送入手術(shù)室后出現(xiàn)心跳驟停，急診開胸積極搶救無效死亡，1例并發(fā)腎臟刀刺傷，術(shù)中死于失血性休克。 結(jié)論 早期及時明確診斷、迅速果斷剖胸探查、有效縫合心臟傷口是救治心臟穿透傷的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 心臟穿透傷；手術(shù)；診斷；心包填賽

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0159-02

心臟穿透傷是胸部創(chuàng)傷的危急重癥，其病情兇險，發(fā)病率有增多趨勢，達(dá)心臟損傷的62%～84%[1]，在西方歐美國家以槍彈傷為主，而我國則以刀刺傷、銳器傷多見，心臟穿透傷患者入院前有50%～80%已死亡，若能幸存到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)積極處理，預(yù)后較好[2]。本文回顧2000年1月～2012年6月我科救治的14例心臟穿透傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男12例，女2例，年齡16～46歲，平均（21±4.5）歲，均為銳器傷，刀刺傷11例，鋼針插入1例，竹箭插入1例，三棱錐形鋼筋插入1例，胸部傷口部位在左前胸6例，右前胸4例，背部2例，劍突下1例，胸骨旁1例。心臟穿透傷部位：右室7例，右房3例，左室2例，左房1例，下腔靜脈1例。其中合并肺裂傷6例，膈肌裂傷3例，肝臟裂傷1例，腎臟損傷1例，臨床表現(xiàn)為心包填塞9例，失血性休克5例。患者都在傷后30 min～4 h就診。

1.2 方法

本組病例均在手術(shù)室氣管插管全麻下行急診開胸探查術(shù)，手術(shù)切口我們采用前外側(cè)切口10例，后外側(cè)切口4例，其中橫斷胸骨1例，打開心包后，清除積血和凝血塊，找到心臟破裂口后可用手指迅速堵住，或用無創(chuàng)傷血管鉗夾住裂口，控制出血，用3-0或4-0 prolene線或無損傷線做全層間斷褥式縫合，打結(jié)后提起線繼續(xù)縫合至完全止血，對冠狀動脈旁傷口經(jīng)血管下方作褥式縫合，其分支遠(yuǎn)側(cè)損傷可予結(jié)扎[3]。對2例術(shù)中心臟搏動停止的病例先快速大致縫合后立即行心臟按摩，待心跳恢復(fù)后再行仔細(xì)縫合，本組均未采用體外循環(huán)支持。

2 結(jié)果

本組14例心臟穿透傷患者，生存12例，1例送入手術(shù)室出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)急診開胸、心臟修補(bǔ)、心內(nèi)按壓、心肺復(fù)蘇成功，但因失血性休克導(dǎo)致腦缺氧、缺血，術(shù)后呈植物狀態(tài)，最終家屬放棄治療死亡；1例并發(fā)腎臟刀刺傷，急診開胸后心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡，死于失血性休克；本組存活率85.7%，12例治愈出院，術(shù)后隨訪1～3個月，心功能良好，無特殊并發(fā)癥。

3 討論

3.1 診斷和臨床分型

心臟損傷危險區(qū)[4]（上至鎖骨，下至肋弓，兩側(cè)至鎖骨中線內(nèi)的區(qū)域）及頸根部、上腹部、腋部、后胸壁、縱隔的穿透傷，應(yīng)高度警惕有心臟損傷的可能性，接診時仔細(xì)檢查傷道、受傷部位、致傷力的大小與方向?qū)υ\斷有較大幫助[5]，心臟創(chuàng)傷多發(fā)生在右心，因右心房室大部分在身體的正面，其次是左心室及左心房[6]，這與本組病例相符。根據(jù)患者入院的臨床表現(xiàn)可分為三種臨床類型：存在胸壁開放傷口，生命體征正常者為亞臨床型，生命體征異常者為臨床型，根據(jù)臨床型傷員的臨床表現(xiàn)不同又分為兩型：循環(huán)障礙，頸靜脈怒張或有Beck三聯(lián)征（即靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)，動脈壓降低，脈壓差<20 mmHg）為心臟壓塞型；循環(huán)障礙，胸壁傷口大，伴有傷側(cè)大量血胸的表現(xiàn)者為失血休克型。因為心臟穿通傷患者來不及做過多的輔助檢查，根據(jù)患者[7]的受傷部位和臨床表現(xiàn)可作出診斷，不能依賴過多輔助檢查，本組病例12例有不同程度的失血性休克和急性心包填塞的表現(xiàn)。

3.2 輔助檢查和心包穿刺

超聲心動圖對不宜搬動、時間緊迫、急需確診的患者很有價值[8]，我們體會在實(shí)際臨床工作中超聲心動圖對血心包、心臟異物、心臟瓣膜和室間隔穿孔的價值較大，胸部CT對心臟穿通傷患者診斷價值亦較大，而且能明確血?dú)庑亍⒔饘佼愇锛捌渌K器損傷情況，這兩項檢查能早期明確診斷，而X線片、ECG等則無特異性。過去通常認(rèn)為心包穿刺有助于診斷心臟壓塞，也有助于解除壓塞癥狀，但由于假陰性和假陽性較多，目前在心臟穿通傷的急救中不提倡使用，不作為診斷和首選治療[9]。我們體會在實(shí)際臨床工作中為了爭取搶救時間，不錯過治療機(jī)會，有手術(shù)條件一般不做該項檢查。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備，切口選擇和手術(shù)技巧

早期診斷和及時開胸手術(shù)是對心臟穿透傷和外傷性心臟破裂唯一有效的救治手段，當(dāng)前已形成共識[10]。對生命體征微弱或心跳剛停止的瀕死型患者，在急診室緊急開胸非常重要，其他類型我們體會盡量在手術(shù)室開胸探查[11]，因為急診室手術(shù)條件受限。手術(shù)前立即建立靜脈通道，中心靜脈置管，同時使用正性肌力藥、升壓藥，備充足的血。抗休克治療，聯(lián)系手術(shù)室開放綠色通道，做好體外循環(huán)準(zhǔn)備，我們在本組病例中都使用了血胸血自體回收方式，并進(jìn)行自身回輸，可快速、安全、有效地補(bǔ)充血容量，可對抗失血性休克[12]。手術(shù)切口選擇以越接近心臟越好，多為受傷側(cè)第4、5肋間前外側(cè)切口，因其顯露好，開胸快捷。我們在臨床實(shí)際工作中體會的一些手術(shù)技巧：①心房裂口可用無損傷血管鉗或心耳鉗夾住修補(bǔ)，心室裂口肌肉豐富，不易鉗夾可用手指堵住縫合，縫合時一定要包括兩側(cè)心肌全層；②心臟修補(bǔ)時動作輕柔，盡量少翻動心臟，打結(jié)力度適中，避免撕破心肌再出血或切割心肌引起心肌缺血壞死；③靠近心臟后壁的傷口可適當(dāng)用手托起心臟修補(bǔ)，若無法顯露修補(bǔ)建議用體外循環(huán)，避免反復(fù)翻動心臟；④縫合時盡量用大針3-0或4-0 prolene線或無損傷線，且?guī)|片，這樣利于快速有效縫合；⑤對不規(guī)則傷口無法縫合時，可用人工滌綸片或心包作修補(bǔ)；⑥冠狀動脈主干或大分支損傷無法直接修補(bǔ)，需行冠脈搭橋手術(shù)；⑦術(shù)中若有心臟停跳，先簡單大致縫合，立即心臟按摩至心跳恢復(fù)再行修補(bǔ)很有必要，本組有2例是采用此方法搶救成功。

3.4 合并傷處理

心臟穿透傷修補(bǔ)完畢，出血停止，血壓回升后，仔細(xì)檢查其他合并傷，繼續(xù)修補(bǔ)肺裂傷、膈肌裂傷、肝臟裂傷、腎臟裂傷，必要時與相關(guān)科室協(xié)作處理，避免產(chǎn)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，心臟穿透傷死亡率高，盡早快速明確診斷、果斷開胸手術(shù)探查、有效縫合修補(bǔ)心臟傷口才能提高治愈率。

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（收稿日期：2012-11-20）