三維結合二維超聲成像技術評估分娩方式對盆底結構功能的近期影響

[摘要] 目的 研究三維和二維超聲成像技術評估不同分娩方式對盆底結構功能的近期影響。 方法 選取我院婦產科剖腹產（剖宮組）和順產（順產組）婦女各100例，于產后6～8周進行三維和二維超聲檢查，檢測靜息和Valsalva狀態盆隔裂孔左右徑、前后徑、面積、恥骨內臟肌厚度和尿道膀胱連接部移動度（UVJ-M），并進行統計分析。 結果 同組靜息和Valsalva狀態比較各觀察指標差異顯著（P < 0.05）；相同狀態下順產組的盆隔裂孔左右徑、前后徑、面積、恥骨內臟肌厚度、UVJ-M均大于剖宮組（P < 0.05），同組相同狀態左側恥骨內臟肌厚度大于右側（P < 0.05）；剖宮組尿失禁發生率較順產組低（P < 0.05）。 結論 陰道順產對盆底結構和功能的損傷較剖宮組大，尿失禁發生率較剖宮組高。

[關鍵詞] 三維超聲；二維超聲；盆底結構和功能；剖宮產；陰道順產

[中圖分類號] R714.3；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0051-03

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，自外向內分三層，外層由肌肉和筋膜組成，中層為泌尿生殖隔，內層為肛提肌及筋膜組成的盆隔，對支撐子宮、膀胱和直腸等臟器于正常位置起重要的作用[1]。盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是中老年女性的常見病，極大地降低了女性的生活質量，是全球范圍內日益受到重視的社會衛生問題，其發病與妊娠及分娩有較大關系[2]。近年來，隨著生活水平的提高，選擇性剖宮產率呈上升趨勢，剖宮產能否防止盆底結構功能損傷，降低盆底功能障礙性疾病的發生率，陰道分娩是否會導致盆底結構功能的損傷是國內外專家爭議的熱點。隨著超聲技術的迅速發展，三維超聲成像技術能夠顯示完整的盆隔裂孔的聲像圖。本研究旨在三維結合二維超聲成像技術綜合評估不同分娩方式對盆底結構功能的近期影響，為PFD的早期診斷、協助醫生制定手術方案和預后評估、指導產后盆底肌的康復等具有重要的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年4月～2012年1月婦產科剖腹產（剖宮組）和順產（順產組）婦女各100例。剖宮組年齡21～32歲，平均（26.3±4.5）歲；孕周38～41周，平均（39.2±0.5）周；分娩前體重58.7～75.1 kg，平均（66.5±6.8） kg；分娩后體重47.6～64.5 kg，平均（55.1±6.7）kg；新生兒出生時體重2.83～3.92 kg，平均（3.30±0.44） kg。順產組年齡21～33歲，平均（25.6±5.8）歲；孕周37～41周，平均（39.1±0.5）周；分娩前體重57.3～76.5 kg，平均（67.1±6.9） kg；分娩后體重47.8～65.9 kg，平均（55.5±6.9） kg；新生兒出生時體重2.86～3.98 kg，平均（3.27±0.44） kg。兩組年齡、孕周、分娩前后體重、新生兒出生時體重比較均無顯著差異（P > 0.05）。入選條件：①均為初產婦，無其他臟器疾病史，無嚴重妊娠合并癥及并發癥；②所有胎兒均為單胎，發育正常；③陰道順產組無行胎頭吸引或產鉗助產。④孕前無泌尿系統疾病史，且未進行盆底肌訓練。

1.2 儀器和方法

①儀器：美國GE公司生產的Voluson 730 Expert超聲診斷設備，配置RIC5-9W型三維容積探頭，頻率范圍5.0～9.0MHz。②檢查時間：產后6～8周進行常規產后超聲復查。③二維會陰超聲檢查：膀胱輕度充盈，平靜呼吸狀態檢測測量下尿道膀胱連接部（UVJ）；囑患者深吸氣后屏氣即壓力狀態（Valsalva）測量其移動距離（UVJ-M），見封三圖7。④三維超聲檢查：將三維容積探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，顯示尿道全長的最大冠狀切面為啟動圖像；探頭用力適當以免壓迫軟組織，取樣框為恥骨聯合內下緣與肛管直腸連接部斷面；囑受檢者分別處于靜息狀態和Valsalva狀態，調節圖像獲取縱軸、冠狀和橫向切面，檢測盆隔裂孔前后徑、左右徑、面積及恥骨內臟肌左、右側厚度的精確數據，見封三圖8，觀察恥骨內臟肌肌纖維的連續性；獲得滿意的容積數據后凍結圖像、存儲，然后進行成像后信息處理。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料用x±s表示，用t檢驗進行分析；計數資料用χ2檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 女性盆隔裂孔超聲征象

盆隔裂孔橫斷面呈菱形，由恥骨聯合與恥骨內臟肌內側緣圍成；恥骨聯合位于盆隔裂孔的最前方中間，與兩側恥骨支形成八字狀強回聲；恥骨內臟肌呈“U”或“V”字型，為束狀高回聲，肌纖維回聲連續，前方與恥骨兩側內面緊密相連，后方繞過直腸；盆隔裂孔內的器官由前向后依次排列為尿道、陰道、直腸；在尿道與陰道之間可見尿道陰道隔；陰道前后壁相互緊貼，呈“H”形，其后方為直腸，在陰道后壁與直腸之間可見陰道直腸隔。

2.2 靜息和Valsalva狀態剖宮組和順產組盆隔裂孔比較

靜息和Valsalva狀態順產組盆隔裂孔的左右徑、前后徑和面積均大于剖宮組（P < 0.05）。見表1。

2.3 靜息和Valsalva狀態剖宮組和順產組恥骨內臟肌厚度比較

剖宮產組與順產組靜息狀態左右兩側恥骨內臟肌厚度均大于Valsalva狀態（P < 0.05），順產組大于剖宮組（P <0.05）；兩組不同狀態左側恥骨內臟肌厚度均大于右側恥骨內臟肌厚度（P < 0.05），見表1。

2.4 剖宮組和順產組膀胱連接部移動度比較

剖宮組膀胱連接部移動度0.12～0.33 cm，平均（0.22±0.07）cm，順產組膀胱連接部移動度0.19～0.51 cm，平均（0.33±0.14）cm，兩組間比較差異顯著（t = 7.028，P < 0.05），見圖1。

2.5 剖宮組和順產組尿失禁發生率的比較

剖宮組尿失禁6例（占6%），順產組尿失禁16例（占16%），兩組間比較差異顯著（χ2=5.107，P < 0.05）。

3 討論

3.1 盆底結構與功能研究進展及盆底結構三維超聲征象分析

1993年Petros[3]提出了女性盆底是結構與功能相互關聯、動態解剖學整體理論，任何結構損傷都有可能引起盆底支撐和功能缺陷。女性的妊娠與分娩是一復雜的過程，會發生一系列的生理改變。盆隔裂孔（又稱肛提肌裂孔）是最易發生盆底薄弱的部位。肛提肌的損傷一直以來被認為是盆底器官脫垂的主要原因，以往研究認為妊娠與分娩是肛提肌損傷的最主要危險因素，盆底器官脫垂同盆隔裂孔的大小密切相關[4]。王毅等[5]采用核磁共振成像技術（magnetic resonance imaging，MRI）提出肛提肌的不同部分易于遭受不同類型分娩的創傷，經陰道分娩是引起肛提肌損傷的重要原因。MRI可三維重建技術可直觀顯示盆底肌肉、筋膜的形態、損傷、解剖異常及PFD的診斷，但是MRI在鄉村未能普及，檢查費用貴，限制了MRI在盆底結構和功能評估中的應用。恥骨內臟肌沿盆壁向前延伸到達恥骨聯合后方，向后在直腸后方與對側肌纖維匯合構成狹長裂隙狀的盆隔裂孔。盆隔裂孔超聲斷面呈菱形，恥骨內臟肌呈“U”或“V”字型束狀高回聲，其內有尿道、 陰道和直腸穿過。會陰超聲三維成像可直觀地顯示容積結構。因此，盆底會陰超聲檢查在PFD的研究具有廣闊的應用前景。

3.2 陰道順產和剖宮產對盆底結構的影響

本研究從三維超聲影像學的角度，探討不同分娩方式對盆底結構功能的近期影響。結果顯示，靜息狀態和Valsalva狀態時盆隔裂孔的左右徑、前后徑和面積均是順產組大于剖宮組（P < 0.05），而Valsalva狀態又大于靜息位（P < 0.05）。妊娠過程中內分泌激素水平發生變化，使盆底韌帶膠原溶解增加、松弛，盆底肌張力下降，孕晚期子宮重量直接壓迫盆底結構，從而影響盆底結構和功能。陰道分娩會造成產道牽拉、會陰撕裂傷、盆底肌肌纖維及神經的損傷，會陰張力下降，加重妊娠本身對盆底結構功能的影響。羅新[6]提出妊娠可能是獨立于分娩以外導致盆腔器官脫垂的另一高危因素。本研究顯示，無論是選擇性剖宮產組還是陰道順產組，靜息狀態左右兩側恥骨內臟肌厚度均大于Valsalva狀態（P < 0.05），證明了在增加腹壓的狀態下，兩側的恥骨內臟肌厚度變薄，再次證明孕晚期子宮重量直接壓迫盆底的支持結構，使盆底肌更易受損傷。筆者之前已用三維超聲成像技術對未育和已育女性盆隔裂孔進行了對比研究[7]，Falkert[8]等報道經會陰三維超聲可以顯示經陰道分娩對女性肛提肌的完整性造成的破壞。綜合本研究認為，妊娠及經陰道分娩均對盆底組織結構造成損傷，經陰道順產者較選擇性剖宮產造成的近期損傷更大些，因此無論是陰道順產還是選擇性剖宮產的女性，產后均應及時進行盆底肌的康復訓練或生物治療，加強盆底肌張力，防止盆底功能障礙性疾病的發生。

3.3 陰道順產和剖宮產對盆底功能的影響

選擇性剖宮產是否對盆底結構功能有保護作用，國內外專家進行了大量的研究。張睿等[9]認為，正常陰道分娩和選擇性剖宮產后6周，女性下尿路的控尿功能與妊娠晚期相同，妊娠本身改變了膀胱頸和尿道的解剖位置，從而導致控尿功能異常。Dietz[10]等采用超聲檢查比較初產婦與非孕女性膀胱及尿道活動度的變化，認為女性膀胱及尿道活動度在妊娠期發生顯著改變。UVJ-M增大及膀胱頸下降與陰道分娩顯著相關[11]。岳廷棉[12]等研究發現，有漏尿癥狀的孕婦較無漏尿癥狀者其尿道膀胱連接部移動度顯著增大。本研究顯示，選擇性剖宮產組膀胱連接部移動度（UVJ-M）小于陰道順產組（P < 0.05）。葉培香[13]等認為尿失禁患者用力時肛提肌裂孔前后徑增大，恥骨直腸肌收縮能力下降。王春秀[14]隨機選擇58例產婦，產后6～8周時，POP發生率選擇性剖宮產率為19.23%，較順產組的46.88%比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究顯示選擇性剖宮產組尿失禁（SUI）發生率小于順產組（P < 0.05）。因此，我們認為陰道順產對盆底組織的近期功能造成的損傷大于剖宮組，但對盆底組織遠期結構和功能的影響有待于進一步探討。另外本組資料統計發現左側恥骨內臟肌的厚度大于右側（P < 0.05），有學者認為與乙狀結腸位于左側有關，乙狀結腸儲存糞便后重量增加造成對左側盆底的壓力大于右側，使左側肛提肌形成應力性肥厚[15]有關。

3.4 盆底結構和功能超聲檢測的臨床價值

三維超聲1989年開始應用于臨床，1994年首次報道在泌尿婦產科學中應用，隨著婦科泌尿學的發展和建立，超聲檢查在女性下尿道的評估方面，是繼臨床病史、尿動力學和影像學基礎上的有效補充。2002年Dietz[11]等應用三維超聲觀察盆底組織。隨著影像學技術的發展，CT、MRI、超聲均可有效地顯示盆底解剖結構和特點，具有各自的優缺點。三維超聲費用低，使用方便，具有強大的圖像后期處理功能，可以多平面成像、三維成像、透明成像，具有顯像具體清晰，測量準確的優點[16]。三維超聲多斷面成像技術在盆底結構的成像上具有很大的優勢，可以觀察到完整的盆隔裂孔聲像圖。二維超聲可動態下觀察尿道的結構和功能，結合三維超聲檢查，可為盆底結構和功能評估提供更多的信息。

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（收稿日期：2012-11-26）