膽源性急性胰腺炎手術方式及時機的選擇

[摘要] 目的 探討膽源性急性胰腺炎（ABP）手術方式及時機的選擇。 方法 回顧性分析118例ABP患者的臨床資料，比較治愈率、并發癥、APACHEⅡ計分等。 結果 一次治愈率為92.37%，總治愈率為95.76%，死亡率4.24%；除急性輕癥ABP外，其他各型早期手術的愈后相對較好，延期手術的并發癥相對增加（P < 0.05）。重癥膽源性胰腺炎和暴發性胰腺炎時延期手術的并發癥和死亡率明顯增加，與急性輕癥ABP比較，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。 結論 24～48 h的短期綜合治療后，行早期手術治療，是治療ABP的關鍵，可提高ABP的治愈率。

[關鍵詞] 膽源性急性胰腺炎；手術方式；時機

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0117-02

膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）多為突發性上腹或左上腹持續性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發生，伴有陣發加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹[1]。迄今為止，ABP仍是一種并發癥多、治療棘手、死亡率高的外科急癥，目前多采用綜合方案治療，但外科干預在其治療中仍具有極其重要的作用，準確掌握外科干預的時機、指征和方式選擇對ABP的科學治療具有重要的臨床意義[2，3]。基于此，筆者結合臨床工作經驗，探討了ABP外科干預的體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月～2012年6月期間本院外科收治的118例ABP患者為研究對象，其中男71例，女47例；年齡9～81歲，平均（49.5±8.5）歲。所有患者均有黃疸、惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛、膽結石等表現，輕重不一。血、尿淀粉酶顯著升高117例，膽紅素均有不同程度的升高，B超、CT檢查可見肝內外膽管結石、膽囊結石及部分合并癥，如合并不同程度胰腺積液、壞死等。合并多臟器功能不全患者9例，肝腎功能不全10例，伴有休克的患者4例，心功能不全患者5例，肺功能不全患者6例。

1.2 分型

根據急性胰腺炎的診療標準[4，5]，并參照慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分系統來診斷胰腺炎的標準分型：若APACHEⅡ評分<8分，診斷為輕癥胰腺炎；若APACHE Ⅱ評分≥8分，診斷為重癥胰腺炎；若患者在發病后72 h內發生多臟器功能衰竭，則診斷為暴發性胰腺炎。按照有無黃疸，又分為梗阻型ABP和非梗阻型ABP。

1.3 圍手術期處理

主要措施包括重癥監護、禁食、吸氧、胃腸道減壓、補液、抗休克、糾正水電解質及酸堿失衡；對于重癥急性胰腺炎患者，行中心靜脈置管輸液、選用胰酶抑制劑抑制胰腺分泌、抗生素的應用等。

1.4 手術治療

1.4.1 急性輕癥ABP 術中僅見胰腺水腫、不同程度充血，并無明顯壞死，部分患者可見皂化斑。處理方式：①急性輕癥梗阻型ABP：行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查、T管引流術，其中發病后3 d內為早期手術，3 d后為延期手術；②急性輕癥非梗阻型ABP：早期手術治療，包括T管引流術、膽總管的探查及行腹腔鏡下手術；延期手術均是腹腔鏡下手術。

1.4.2 急性重癥ABP 術中可見胰腺明顯壞死、出現皂化斑，并且腹腔內積有大量腹水，都是血性腹水。早期手術和延期手術均為腹腔鏡下手術，包括膽囊切除以及T管引流術等，對于病情嚴重者可作胃腸造瘺術。

1.4.3 暴發性ABP 術中見腹腔內有大量血性腹水、胰腺壞死及皂化斑，胰周壞死組織均呈瘀泥樣改變，均為腹腔鏡下手術。

1.5 觀察指標及評分

①治愈率；②并發癥；③APACHE Ⅱ計分：多臟器功能不全為4分，休克為2分，單個臟器功能不全為2分，其余的均為1分。

1.6 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗；計數資料及率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治愈率

118例患者中，109例一次手術治愈，一次治愈率為92.37%；4例經再次手術治愈，總治愈率為95.76%。另有5例死亡，死亡率4.24%，其中4例死于多臟器功能衰竭，1例在術后3個月死于腹腔內大出血。各型ABP比較，急性輕癥ABP的死亡率均為0；梗阻性重癥胰腺炎的早期手術死亡率為0，但是延期手術死亡率達33.33%；非梗阻性重癥胰腺炎的早期及延期手術的死亡率分別為14.29%和33.33%（χ2=5.34，P < 0.05）；而暴發性胰腺炎的早期以及延期手術的死亡率達到50%和100%（χ2=4.81，P < 0.05）。急性重癥ABP、暴發性ABP的早期以及延期手術的并發癥比較，早期手術的預后相對較好，延期手術的并發癥相對增加，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。當出現重癥膽源性胰腺炎和暴發性胰腺炎時，延期手術的并發癥和死亡率明顯增加，與急性輕癥ABP比較，差異均具有統計學意義（χ2=4.51～5.11，P < 0.05）。

2.2 手術并發癥

各型膽源性急性胰腺炎患者APACHEⅡ計分、并發癥比較如表1所示。并發癥主要包括28例腹腔感染，23例肺部感染，20例多臟器功能不全，胸水19例，7例單個臟器功能不全，6例休克，4例腹腔內大出血，3例腹腔膿腫，2例腸瘺，1例胰瘺，l例膽瘺，1例肝衰，3例胰腺假性囊腫。各型膽源性急性胰腺炎患者APACHEⅡ計分經t檢驗比較（t = 0.00～2.56，P > 0.05），并發癥發生率經χ2檢驗（χ2=0.00～2.90，P > 0.05），差異均無統計學意義。

3 討論

ABP的發病機制[5，6]主要包括：①膽管內結石的移動以及結石的梗阻；②膽胰管的共同通道被水腫所阻塞；③Oddis括約肌痙攣；因而，外科手術是治愈ABP的關鍵，但選擇手術的時機方案仍存有異議，多主張在急性發作1～2周后在同一住院周期內手術。從本研究來看共有87例輕癥胰腺炎患者接受早期或者延期手術治療，無論是梗阻型還是非梗阻型的急性輕癥ABP，早期或延期手術均無死亡病例發生。但是對于24～48 h的非手術治療，其效果不明顯，因而建議早期手術治療。而對于梗阻型患者，若在短時間內不解除梗阻，病情會進行性加重惡化，而且有高病死率，本研究中此型患者的延期手術死亡率為33.33%，因而建議早期手術[7，8]。對非梗阻型患者，筆者主張短期行非手術治療，即在24～48 h內藥物治療，等各臟器功能穩定時再手術治療，主要原因在于ABP有自身膽道感染，胰腺壞死組織易并發感染。因而早期手術對減少死亡率很有臨床意義。暴發性胰腺炎的患者，早期手術的死亡率為50%，而延期手術的死亡率達到100%，所以搶救的關鍵在于早期手術加術后綜合治療。

關于ABP患者手術方式的選擇，目前有學者報道[8]先行ERCP及EST解除膽道梗阻，再行手術治療；也有研究報道[9，10]認為，治療ABP關鍵在于清除結石，保證從根本上減少ABP的復發及相關的并發癥。其中關于輕癥ABP的患者，可直接行膽囊切除、膽總管探查；對于重癥ABP患者，建議手術先將胰床松解，以防止胰腺繼續壞死。另外ABP患者入院后，24 h內予以積極的糾正水電解質平衡紊亂、糾正休克等對癥治療后，待病情緩解后再手術；對于不能完全糾正的患者可邊治療邊手術。本研究的重癥ABP患者，病死率為4.24%，說明了24～48 h的短期綜合治療后行早期手術治療是治療ABP的關鍵，可提高ABP的治愈率。綜上所述，下列ABP的早期手術指征可做參考：①梗阻型的輕、重癥胰腺炎；②非梗阻型視情況考慮，如輕癥胰腺炎、經24～48 h的保守治療癥狀無明顯改善或進行性加重者或有其他合并癥者；③暴發性胰腺炎。

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（收稿日期：2012-08-02）