瘢痕子宮3種中孕引產方式的比較研究

[摘要] 目的 通過比較3種藥物引產方式在瘢痕子宮中期妊娠引產中的臨床效果，探討適用于瘢痕子宮的中孕引產方法。 方法 將102名瘢痕子宮孕婦隨機分為3組：單用依沙吖啶組、米非司酮聯合依沙吖啶組和米非司酮聯合米索前列醇片組，比較3組患者的療效和不良反應情況。 結果 米非司酮聯合用藥組與單用依沙吖啶組相比，排胎時間短，引產成功率高，胎盤、胎膜殘留率低，無宮頸裂傷，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 米非司酮聯合用藥組優于單用依沙吖啶組，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]瘢痕子宮；依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇；引產

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-94-03

近年來剖宮產生育越來越普及，術后再次妊娠的中期引產也就越來越多，對瘢痕子宮妊娠引產方式的選擇是目前的難題。目前認為，瘢痕子宮妊娠在嚴密的觀察下引產是可行的，如何選擇恰當的引產方式，既可減少患者痛苦，也可減少費用。本研究探討了適用于瘢痕子宮的中期妊娠引產方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年3月～2011年2月在筆者所在醫院引產的身體健康、自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者，停經16～27+6周孕婦102例。年齡22～40歲，平均（30±10）歲；有1次剖宮產96例，2次剖宮產史6例；2年內有手術史12例，大于2年手術史90例；其中胎兒畸形53例，內科合并癥21例，死胎2例，社會因素26例。根據引產方法隨機分為單用依沙吖啶組（34例）、米非司酮聯合依沙吖啶組（34例）和米非司酮聯合米索前列醇片組（34例），3組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 引產方法

引產前對各組患者常規進行全身體格檢查，排除藥物過敏史，化驗血、尿常規，肝腎功能及凝血系列，并配血，并行B超檢查確定胎齡，排除瘢痕處妊娠、前置胎盤等，確定子宮下段厚度>3 cm。單用依沙吖啶組：予依沙吖啶75～100 mg羊膜腔注射。米非司酮聯合依沙吖啶組：第1天服用米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，H20000668）早晚各50 mg，次日服用米非司酮50 mg后，給予依沙吖啶（青海制藥廠，H63020043）75～100 mg羊膜腔注射。米非司酮聯合米索前列醇片組：第1天服用米非司酮早晚各50 mg，夜間陰道后穹窿放置米索前列醇片（上海新華聯制藥有限公司，H20094136 ）50 μg，次日服用米非司酮50 mg后，根據宮縮情況，再次放置米索前列醇片200 μg。各組胎盤娩出后均均給予縮宮素10 U肌肉注射。

1.3 觀察指標

Bishop宮頸成熟度評分法判定指標。待產孕婦均用藥前后，先行陰道檢查并根據宮口開大、宮口位置、宮頸硬度、宮頸管消退和先露位置進行宮頸Bishop評分。促宮頸成熟的效果，宮頸Bishop評分提高≥3分為顯著，評分提高≥2分者為有效，評分提高<2分者為無效。

從注射依沙吖啶或用米索前列醇后開始計算時間，觀察分娩發動時間、產程時間、產后出血量、軟產道損傷情況、胎盤胎膜娩出及殘留情況、引產成功率情況（用藥后72 h內出現規律宮縮，規律宮縮如24 h內娩出妊娠物為成功）。引產過程中陰道出血量以容積法及稱重法計算。3組患者均無藥物過敏史，無產道損傷、羊水栓塞、感染等并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0 統計學軟件分析，計量資料以（）表示，采用兩樣本t檢驗；計數資料采用率表示，進行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組宮頸Bishop評分比較

3組用藥前的宮頸Bishop評分差異無統計學意義，用藥后24 h評分改善，兩組聯合用藥組促宮頸成熟情況明顯高于單用依沙吖啶組（P<0.05），差異有統計學意義。見表1。

2.2 3組宮縮發動時間及分娩情況比較

與單用依沙吖啶組比較，聯合用藥組宮縮發動時間、宮縮至胎盤娩出時間以及引產總時間顯著縮短（P<0.05或P<0.01），差異有統計學意義。見表2。

2.3 胎盤胎膜殘留、軟產道損傷及產后出血情況

聯合用藥組胎盤胎膜自然娩出率高于單用依沙吖啶組，而胎盤胎膜殘留以及產道損傷發生率顯著減少；依沙吖啶組清宮率明顯高于后兩組，其中1例粘連于子宮前壁，在清宮術時出血達500 mL，經輸血、促進宮縮等處理后好轉。聯合用藥組出血量顯著減少（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應發生情況

藥物不良反應：有3例發熱（體溫>38℃），有6例指端麻木，4例嘔吐，2例腹瀉。

3 討論

瘢痕子宮妊娠引產潛在的風險較大，瘢痕子宮妊娠引產者往往存在宮頸成熟度差且未得到擴張，肌纖維斷裂、無彈性，易引發宮縮不協調，導致產程長、損傷大，并發癥多。聯合用藥通過改變宮口擴張、有效宮縮及宮頸軟化等多種因素提高成功的可能性[1-3]。

依沙吖啶引產為最常用的方法，但禁用于2年內子宮手術史者，它是一種強力殺菌防腐劑，注入羊水后可作用于胎盤，導致細胞分解壞死、胎膜剝離及胎兒死亡，但其引起的非自發性宮縮最易造成不協調宮縮甚至強直性宮縮，使宮縮強度不易控制，因此，可導致軟產道尤其是宮頸裂傷及引產失敗；此外，胎盤胎膜殘留率高也是其主要缺點[4]。而米非司酮具有使宮頸組織的膠原纖維發生降解的作用，從而促使宮頸成熟，達到軟化和擴張宮頸的作用；同時米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，使蛻膜細胞蛋白合成功能受阻，而抑制滋養細胞層細胞增殖，誘導和促進其凋亡，使子宮內膜（尤其是蛻膜）變性，增加內源性前列腺素釋放，使子宮自發性收縮，從而達到誘導引產，兩者相互配合應用，是目前中期引產的主要方法[5]。米非司酮的藥物半衰期為24 h，一次口服米非司酮200 mg，0.8 h血藥濃度達到高峰值，平均為2.34 mg/L，并可維持24 h以上。米非司酮彌補了單純使用依沙吖啶中期妊娠引產的宮縮并非自發，易發生不協調性宮縮和強制性宮縮的特點，解決了瘢痕子宮中期引產宮頸不成熟、產程時間長，并發癥多的問題[6]。

米索前列醇是前列腺素E1類似物，具有PGE的藥物活性，對妊娠各期子宮平滑肌均有收縮作用，但各期子宮對米索前列醇的敏感性不一致[7]。其主要通過興奮子宮肌層，刺激子宮內源性前列腺素持續增長上升，引起類似正常分娩的高頻率、高幅度和有節律的宮縮，是肌原酶及彈力蛋白酶對宮頸膠原加速分解，或是由于宮頸的彈性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的變異，使膠原纖維的排列改變，膠原束間隙擴大，使宮頸松弛而擴張[8]。米非司酮配伍米索前列醇片是妊娠早期藥物流產的主要方法，目前應用于中期瘢痕子宮引產，值得研究與探討[9]。米索前列醇的半衰期為26.9 min，3 h在血中基本測不到其藥物活性代謝產物，為保持藥物的連續作用，每3小時給藥1次，較為合理[10]。陰道放米索前列醇片，可有效減輕其口服引起的胃腸道反應。適當的措施是安全引產的關鍵，本研究102例均無術后感染，切口Ⅰ期愈合。另外，瘢痕子宮行清宮術時，因潛在的危險性較大，手術操作應做到輕、穩、準、巧，并由有經驗的醫師完成手術。

綜上所述，米非司酮聯合依沙吖啶或者米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產，可明顯縮短引產時間、減少胎盤胎膜殘留量及胎盤粘連、降低軟產道損傷率，減少了患者的痛苦，縮短了住院時間，減輕了患者的經濟和精神負擔，是目前安全、有效的瘢痕子宮引產方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產的方法探討[J].中華婦產科雜志，2010，45（1）：18.

[2] 王建梅，李奕，張鈺.藥物聯合冰水囊用于剖宮產后瘢痕子宮婦女中期引產的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2010，5（151）：292-294.

[3] 馬華，李捷.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，16（5）：275-276.

[4] 李青.米非司酮配伍利凡諾在瘢痕子宮中期妊娠引產中應用的臨產觀察[J].中華現代婦產科學雜志，2006，3（12）：1103-1104.

[5] 李景隆，趙美容.米非司酮與利凡諾聯合用于中孕引產效果觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，14（5）：309-310.

[6] 鄭志琴，趙明瓊，肖先述.瘢痕子宮中期妊娠三種引產方法臨床效果觀察[J].中外醫學研究，2010，8（5）：12-13.

[7] 王晨虹.米非司酮在引產中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18（5）：267.

[8] 許群英，張瓊.米非司酮聯合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].中外醫學研究，2010，8（1）：29.

[9] 李曼珊.兩種給藥方式用于瘢痕子宮中期引產的臨床觀察[J].中國當代醫藥，2011，18（21）：251-252.

[10] 王曉寧.依沙丫啶聯合米非司酮用于瘢痕子宮孕中期引產的臨床療效觀察[J].中國社區醫師，2012，14（323）：139-140.

（收稿日期：2012-10-10）