腹腔鏡下Burch術與TVT術治療壓力性尿失禁的臨床觀察

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下膀胱頸懸吊術與無張力陰道吊帶懸吊術治療張力性尿失禁的臨床療效。 方法 對61例女性壓力性尿失禁患者分別行TVT術（33例）及腹腔鏡下Burch術（28例）治療，術后分別使用Grouts-Blaivas評分法評價兩種方法治療尿失禁的效果。 結果 TVT術平均手術時間及平均住院時間短于腹腔鏡下Burch術，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術中出血量及術后留置導尿管時間等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 兩種方法均為治療女性SUI的有效方法。應根據患者自身情況選擇合適的治療方式。

[關鍵詞] 尿失禁；張力性；腹腔鏡下膀胱頸懸吊術；無張力陰道吊帶懸吊術

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-203-03

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹壓增加時，能觀測到尿液不自主地從尿道流出，女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。目前臨床上手術治療SUI是最有效的治療方式，其中，Burch術（腹腔鏡下膀胱頸懸吊術）是臨床治療上采用的主要術式[1]。隨著近年來廣泛應用盆底植入新材料，無張力陰道吊帶懸吊術治療壓力性尿失禁（TVT）成為臨床上開展較多的治療女性SUI的手術方法。為探討兩種手術方法對SUI患者的療效，筆者所在醫院2008年7月～2011年7月對61例SUI患者分別行腹腔鏡Burch術及TVT術，對其療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2011年7月筆者所在醫院收治的SUI患者61例，均為經產婦。全部患者均經病史、婦科檢查、尿墊試驗和尿動力學檢查后確診為壓力性尿失禁，后復發。排除合并尿路感染及外陰、陰道炎癥。臨床分級Ⅰ級患者22例，Ⅱ級患者30例，Ⅲ級患者9例。33例患者行TVT手術治療，年齡53～75歲，平均（59.0±4.1）歲；病程6個月～27年，平均（5.7±2.1）年。28例行腹腔鏡下Burch手術治療，年齡56～74歲，平均（61.0±5.4）歲；病程1～25年，平均（6.1±2.7）年，其中1例患者因陰道前壁脫垂同時行陰道旁修補術。兩組患者在年齡、性別、病程等方比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下Burch術 采用全身麻醉。術前常規放置18號Foley氣囊尿管，取截石位。建立CO2氣腹。置入30°腹腔鏡后在下腹兩側髂前上棘內側3 cm處各穿刺5 mm Trocar，置入器械。單極高頻剪刀橫行切開膀胱頂腹膜，兩側達閉鎖的臍韌帶，遠端達恥骨聯合。進入Retzius間隙，分離暴露恥骨筋膜和Cooper韌帶，向后內側推開膀胱，同時用抓鉗抓牢對側陰道壁組織，將膀胱與陰道徹底分離。于恥骨聯合上緣正中5 cm處10 mm Trocar穿刺作縫合器械通道，從陰道將尿道旁筋膜頂起，以2/0不可吸收帶針縫線將尿道旁筋膜及陰壁肌層鉤起縫合在Cooper韌帶上，垂直于韌帶長軸出針（尿道膀胱連接處不形成銳角為宜），縫合點距恥骨聯合3～4 cm，兩側各懸吊2針間距約1 cm，第1針縫線靠近膀胱頸，間隔第1針外側約1 cm再縫合第2針。縫合結束予膀胱鏡檢查[2]。

1.2.2 TVT手術 患者取截石位，椎管內麻醉。留置18-20 F導尿管以排空膀胱，于恥骨后左右兩點注入生理鹽水150 mL擴大膀胱前間隙以防穿刺時膀胱損傷。于陰道前壁尿道外下方1.0 cm處作縱形切口切開陰道黏膜，切口長約1.0～2.0 cm，分開陰道壁與尿道間隙。下腹部恥骨上1.0 cm中線兩側旁開2.0 cm處各作0.5～1.0 cm切口。在導尿管內置入導向桿，將膀胱頸及后尿道推向穿刺點的對側。用帶吊帶的穿刺針尾部連接的推針器經陰道切口、恥骨后間隙入盆膈，從下腹部切口處穿出，使吊帶呈U形包繞尿道中段下方。拔除導尿管，插入膀胱鏡，確定膀胱無損傷后拔出穿刺針。相同步驟處理對側。調整網帶至合適的緊張度，即在吊帶與尿道之間恰好可以容納血管鉗尖。注入生理鹽水250 mL充盈膀，按壓下腹觀察尿道口溢尿，以1～2滴為松緊適宜，拉出套鞘并緊貼腹壁皮膚表面剪掉多余吊帶。術后留置Foley導尿管2～3 d。

1.3 療效評定標準

手術治療效果的評價標準為Grouts-Blaivas評分法[3]：3項相加總分等于0分為治愈，1～2分為改善良好，3～4分改善中等，5分改善較差，6分為失敗。術后12個月作療效評定。

1.4 統計學處理

研究數據通過SPSS17.0統計學軟件處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效

腹腔鏡下Burch術平均手術時間及術后住院時間長于TVT術，差異有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者在術中出血量、術后尿管留置時間等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。術后12個月療效評定Grouts-Blaivas法分別進行評分，兩組間療效比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發癥

TVT組血腫形成1例，未行手術止血；術后排尿困難1例；恥骨上不適1例；無尿道損傷；無網片侵蝕。腹腔鏡下Burch術組膀胱損傷2例，術中成功修補；2例患者術后發熱38℃，持續2～4 d，經抗炎及對癥支持治療后緩解。

3 討論

女性SUI由于腹壓突然增加使排尿失去控制而導致的尿液不隨意地溢出，是體型肥胖的中年經產婦的高發疾病。Distler W等[4]報道主要西方國家女性壓力性尿失禁的發病率波動在30%～60%之間。國內段繼宏等報道北京地區60歲以上女性壓力性尿失禁發生率高達63.5%[5]。Delancey在1994年提出的“吊床假說”，陰道前壁、盆內筋膜、肛提肌等形成吊床樣結構對尿道起支撐作用，該“吊床”擠壓尿道，使尿道關閉而避免了漏尿的發生。由于SUI患者盆底和尿道支持組織結構的損傷使“吊床”功能降低，在腹壓增高時不能正常關閉尿道而導致漏尿的發生[6]。重建“吊床”結構、恢復“吊床”功能是手術治療SUI的目的。

目前雖然壓力性尿失禁的治療方法多樣，但盆底肌肉鍛煉、激素治療等非手術治療方法僅適用于輕癥患者。腹腔鏡Burch手術因腹腔鏡的運用而得以發展，利用腹腔鏡的放大作用，使其具有術中分離精細程度增加，術中出血少、相對于開腹手術其損傷小、腸道功能恢復快和恢復正常的性生活時間短等一系列腹腔鏡微創手術的優點；尤其是其不僅能解決控尿的問題，還對合并的其他婦科疾病，可予一并解決。故一度成為治療壓力性尿失禁的標準手術方式[2，6]。腹腔鏡下Burch手術的不足之處是臨床醫生從學習到掌握需要的周期長；較之TVT手術，手術時間也相對較長；同時膀胱損傷的發生率也較高。自1996年Ulmsten等報道通過用聚丙烯吊帶增加中段尿道的支持作用的方法來治療女性SUI以來，隨著材料及技術的改進，TVT得以推廣成為治療女性壓力性尿失禁主要治療術式之一[7]。朱蘭等[7-8]對124例因SUI行TVT治療的患者術后隨訪5年，滿意度為80.9%，經膀胱測壓及1 h尿墊試驗，其5年治愈率98.3%。因此筆者認為TVT術作為治療女性壓力性尿失禁的手術方式其療效是確定的。Téllez Martínez-Fornés M等[9]對49例接受腹腔鏡Burch術與TVT的患者隨訪3年，結果發現：TVT組平均手術時間為（41.1±10.9）min，明顯短于腹腔鏡Burch組（57.1±18.3）min（P<0.0001）；兩組手術的近期療效相似，Burch術與TVT組1年和3年治愈率分別為78.3%、77.3%和87.5%、91.3%（P=0.4，P=0.19）。本研究中腹腔鏡Burch組手術時間也顯著高于TVT組，住院時間多于TVT組，術后1年臨床恢復效果比較，TVT組優于腹腔鏡Burch組，但差異無統計學意義。但本研究與國外相關研究的樣本量均較小，其兩組術式的療效比較尚須進一步樣本量足夠的隨機對照研究證實。

腹腔鏡下Burch術及TVT術是治療SUI的有效方法。前者的優點是同時處理其他合并婦科疾病；而后者的特點是技術方法簡單，損傷小，恢復快，住院時間短。需根據患者自身情況選擇合適的治療方式，但對無其他婦科合并情況的患者我們認為宜選擇TVT手術更易為患者接受。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-12-04）