PICC導管置入導致隱形上腔靜脈梗阻患者1例

[摘要] 目的 總結1例肺癌放療后腦轉移患者PICC置管后發生上腔靜脈梗阻的護理方法。 方法 通過1例上腔靜脈梗阻患者的護理，得出了在置入PICC導管前全面評估患者的重要性，密切觀察病情變化，做好基礎護理，減少并發癥的發生等一些體會。 結果 置入導管后導致上腔靜脈梗阻，及時退出導管，未造成嚴重后果。 結論 置管前全面評估患者，充分考慮潛在因素，減少并發癥的發生，確保患者的安全。

[關鍵詞] PICC導管；上腔靜脈梗阻；教訓總結

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）01-164-02

上腔靜脈梗阻綜合征（SVCS）的發生，往往來源于胸部惡性腫瘤的壓迫[1]，大部分患者對SVCS有較好的耐受力，但如短期內上腔靜脈完全阻塞，尚未建立側支循環，則可致上腔靜脈壓急劇升高。經外周置入中心靜脈導管（PICC），導管頭端最終到達上腔靜脈的下1/3。PICC因操作簡單、安全、留置時間長、保護周圍靜脈，在臨床上被廣泛應用。常見的并發癥有靜脈炎、局部感染、導管堵塞等，而經外周置入中心靜脈導管導致上腔靜脈梗阻綜合征未見報道，筆者所在科室發生1例，為提高護理質量及減少置管后的并發癥，杜絕類似事件發生，對護士置入PICC導管積累經驗，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，主因間斷頭痛7個多月，發現右肺占位7個月，左側小腦占位切除術后6個多月，再次出現頭痛頭暈伴氣短7 d于2012年6月5日入院，胸部CT示：右肺上葉占位，考慮肺癌，縱膈內淋巴結轉移。頭顱強化MRT示：顱內占位，考慮腦轉移瘤。無明顯的頭頸及上肢水腫，完善相關檢查后，擬行EP方案化療同期進行腦轉移病變三維立體適形放療。腦轉移放療的患者常常伴有腦水腫、顱內壓升高，在放療期間要靜脈輸入20%甘露醇每天2～6次，20%甘露醇為高滲性液體，對周圍血管刺激性大，向家屬詳細交代藥物的性質以及置入PICC導管的必要性，于6月7日經家屬同意并在知情同意書上簽字，遵醫囑在嚴格的無菌條件下行左側上肢PICC導管置入，選左側貴要靜脈肘下1 cm處為穿刺點，一針穿刺成功，根據預先測量長度送管49 cm，行X線檢查，證實管頭位于脊柱左側第四后肋水平，且向回反折，進入胸壁淺靜脈，即在X線下調整導管的位置，經3次調整管頭位于脊柱右側第6后肋水平。即給予20%甘露醇及提高免疫等藥物靜脈輸液，液體輸入不暢（排除液體不滴的常見原因），提高輸液瓶的高度后，滴速為30滴/min，用20 mL注射器向導管內推注生理鹽水15 mL通暢、無阻力，說明導管未阻塞。輸液后，患者感覺左上肢腫脹、疼痛明顯，顏面、頸部水腫，通知主管醫生，考慮患者為肺癌縱膈內淋巴結轉移，壓迫上腔靜脈，導致上腔靜脈變窄，置入導管后導致上腔靜脈梗阻，靜脈回流不暢。遵醫囑退出PICC導管，改為右側股靜脈置管，患者上肢疼痛逐漸減輕，頭頸部水腫也得到緩解。

2 護理

2.1 評估患者

（1）檢測各項生命體征均在正常范圍。（2）患者雙上肢及顏面部、頸部水腫明顯。（3）PICC導管穿刺點滲血明顯，沒有靜脈炎表現。

2.2 處理

在嚴格的無菌條件下退出導管后，觀察上肢及顏面部、頸部水腫的變化，指導患者抬高上肢，手臂抬高至肩部水平，做握拳動作，每天2次，每次15 min，促進血液循環，預防血栓形成。

2.3 心理護理

因患者為肺癌晚期，又有縱膈淋巴結轉移壓迫上腔靜脈，置入PICC導管后合并上腔靜脈梗阻，出現顏面浮腫、呼吸困難、不能平臥而產生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落，護士經過嚴密觀察、耐心了解、仔細分析患者的心理狀況，給予心理支持，為患者及家屬提供有關水腫的知識，衛生宣教的知識內容，包括：原因、休息與活動。告知患者解除壓迫后，癥狀會緩解，減輕患者的思想顧慮，減少患者的不安，增強戰勝疾病的信心，使患者積極配合治療。

2.4 皮膚護理

因上腔靜脈梗阻導致患者靜脈回流障礙，顏面、頸部出現水腫，易引起皮膚感染。協助患者翻身，保持皮膚清潔及床單的整潔，給患者穿著質地柔軟、能吸汗的棉質衣服，特別注意口腔、眼瞼部位的清潔。將患者的物品放置在隨手可取之處，以免發生皮膚擦傷及外傷。提高給患者良好的環境和舒適的臥位，拔管后水腫逐漸減輕，未出現其他并發癥。

3 討論

PICC是一種能滿足各類輸液的深靜脈導管，在國外已得到廣泛應用。雖有研究[2-4]報道置管后常見的并發癥時有發生，但置管后出現上腔靜脈梗阻者未見報道。經外周置入中心靜脈導管，導管頭端的正確位置是上腔靜脈[5]。此次置管過程中出現異常表現：（1）正常情況下，穿刺成功后，抽動注射器的活塞，即有暗紅色血液流入針筒。而此例患者在穿刺針進入靜脈后既有大量的暗紅色血液涌入穿刺針筒，我們考慮上腔靜脈壓力增大所致。（2）24 h后穿刺點仍有明顯的滲血，考慮與靜脈壓增高有關。（3）輸液時液體滴入不暢，提高輸液瓶后，滴速為30滴/min。而正常情況下液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示導管阻塞[6]。而此例患者向導管內推注生理鹽水沒有阻力，說明導管沒有阻塞，可能是靜脈壓增高導致液體滴入緩慢。經醫院多位護理專家會診，綜合分析患者的病情及以上異常表現，筆者認為縱膈淋巴結轉移壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈變窄，置入導管后，導管占用一定的空間，致使上腔靜脈梗阻。此種情況進行靜脈輸液時，應該避開上肢靜脈，用股靜脈代替上肢靜脈輸液。

4 經驗教訓

此次置入PICC導管后出現上腔靜脈梗阻的癥狀后，及時終止導管使用，未給患者造成嚴重后果，充分解釋后患者及家屬表示理解，但值得深思。（1）置管前沒有充分地評估是本差錯的主要原因，細化評估內容，嚴格掌握PICC置管的適應癥，除常規對患者的外周血管、血管周圍的皮膚、凝血功能等情況進行評估以外，還要對患者的CT、B超檢查（腋下、鎖骨上下、縱膈淋巴結）結果，與主管醫生進行全面分析，充分考慮置管后的并發癥，將置管后的風險降到最低。（2）高度的責任心是護士必備的最基本的素質，如果護士責任心更強些，工作更細些，這類錯誤也許可以避免。出現液體輸入不暢，還繼續輸入液體，沒有及時查找原因，不僅僅要考慮到常見的原因，還要不斷的拓展知識面，增加醫療護理中突發事件的應激處理能力。（3）觀察置管側上肢的情況，若有腫脹、疼痛，排除機械性靜脈炎后，要及時終止輸液，避免加重上肢水腫。（4）置管前向家屬詳細交代置入導管可能發生的并發癥，對具有風險性的診療措施要嚴格履行與病人的簽約制度，取得病人的理解及配合，避免發生糾紛。（5）嚴格執行中心靜脈置管的操作護理常規，提高全體護理人員的安全防范意識，及時預見和處理現存或潛在的風險因素，采取有效的措施，保證護理工作的質量，避免給患者造成不必要的痛苦和經濟負擔。

[參考文獻]

[1] 周際昌.實用腫瘤內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：438-447.

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[3] 盧葦，邱艷榮.經外周穿刺置入中心靜脈導管常見并發癥的預防[J].中國實用護理雜志，2007，23（5A）：21-22.

[4] 袁寶玉，陳妙虹，林靜君.PICC應用及其并發癥的防治[J].現代臨床護理，2005，4（6）：23-24.

[5] 宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥患者化療中的應用[J].解放軍護理雜志，2003，20（1）：50.

[6] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

（收稿日期：2012-11-19）