葉酸、甲鈷胺對“H型”原發(fā)性高血壓腎病患者尿蛋白的影響

[摘要] 目的 探討葉酸、甲鈷胺對H型原發(fā)性高血壓腎病患者尿蛋白的影響。 方法 原發(fā)性高血壓患者94 例， 將患者隨機(jī)分為：葉酸治療組（n=30）、甲鈷胺治療組（n=31）、葉酸+甲鈷胺治療組（n=33）。入選病例均在常規(guī)降壓基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)藥物治療3個(gè)月， 治療前后分別測定血壓、血漿同型半胱氨酸、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量。 結(jié)果 （1） 經(jīng)治療后，葉酸治療組、甲鈷胺治療組及聯(lián)合治療組與治療前相比Hcy均有不同程度下降（P<0.01），聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸、甲鈷胺治療組血漿Hcy下降明顯（P<0.05）。（2）經(jīng)葉酸和（或）甲鈷胺治療前后及治療后各組間SCr、BUN差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后各組24hU-Pro較治療前顯著降低 （P<0.05），尤其是聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸、甲鈷胺治療組24hU-Pro下降更為顯著（P<0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用葉酸、甲鈷胺，尤其是二者聯(lián)用，可有效降低H型原發(fā)性高血壓腎病患者血漿Hcy水平， 并在一定程度上減少尿蛋白的排泄，保護(hù)腎臟功能。

[關(guān)鍵詞] 高血壓性腎病；同型半胱氨酸；甲鈷胺；葉酸

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-21-03

高血壓腎病是臨床常見疾病高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。高血壓病主要通過動(dòng)脈粥樣硬化引起腎小球及腎小管病理改變對腎臟造成損害，表現(xiàn)為尿微量白蛋白、血微球蛋白增加及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）增高，進(jìn)一步發(fā)展可引起氮質(zhì)血癥、尿毒癥[2]。大量研究證實(shí)，血漿Hcy水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，基因突變所致的亞甲基四氫葉酸還原酶、蛋氨酸合成酶及胱硫醚B合酶等酶活性改變，可影響Hcy合成和代謝，葉酸、維生素B12和維生素B6的缺乏等亦可影響Hcy代謝致其水平升高[3]，當(dāng)血漿Hcy水平超過10μmol/L則稱為高同型半胱氨酸血癥[4]，合并Hcy升高的高血壓稱為“H型”高血壓[5]，被認(rèn)為是冠心病等多種血管疾病的危險(xiǎn)因素。本研究旨在探討在對“H型”高血壓腎病患者常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用葉酸、甲鈷胺對Hcy及腎功的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2011年7月筆者所在醫(yī)院收治的高血壓患者94例，其中男48例，女46例；平均年齡（63.38±11.42）歲，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓病程5～15年，平均（11.5±4.0）年，目前血壓水平控制在正常范圍內(nèi)，24 h尿蛋白定量（24hU-Pro）>0.5 g，腎損害參照王海燕主編的《腎臟病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血漿Hcy>10μmol/L。排除如下情況：（1）肝功能衰竭；（2）正在或3個(gè)月內(nèi)服用過影響測定結(jié)果的藥物；（3）原發(fā)性腎臟疾病、繼發(fā)性高血壓及糖尿病等可引起尿蛋白的其他疾病。

1.2 分組及治療方法

入選病例均在常規(guī)降壓基礎(chǔ)上[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類，必要時(shí)加用鈣離子拮抗劑（左旋氨氯地平）、β受體阻滯劑]，隨機(jī)分為：葉酸治療組[予葉酸（北京北大藥業(yè)有限公司，H10970079）2.5 mg/d口服，n=30]、甲鈷胺治療組[予甲鈷胺（沈陽澳華制藥有限公司，H20041195）1.5 mg/d口服，n=31]和葉酸+甲鈷胺治療組（予葉酸2.5 mg/d聯(lián)合甲鈷胺1.5 mg/d口服，n=33），療程3個(gè)月，用藥期間調(diào)查患者的用藥依從性，對患者進(jìn)行健康教育，保證患者用藥依從性達(dá)95%以上。

1.3 檢測方法

治療前和治療后，進(jìn)行如下檢測，所有研究對象采血前1日即禁食高蛋白飲食，晚20：00后禁食，次晨6：00抽取空腹靜脈血5 mL，檢測血漿Hcy、BUN、SCr；同時(shí)留取24 h尿檢測24hU-Pro。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，三組間比較用One-way ANOVA，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后血壓水平的變化

應(yīng)用葉酸和（或）甲鈷胺治療3個(gè)月后，各組患者血壓水平較治療前均有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組治療前后Hcy變化

治療3個(gè)月后，單獨(dú)應(yīng)用葉酸治療組血漿Hcy，26例降至正常，4例未降至正常，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；單獨(dú)應(yīng)用甲鈷胺治療組血漿Hcy，24例降至正常，7例未降至正常，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；聯(lián)合治療組33例患者血漿Hcy全部降至正常，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸或甲鈷胺組治療前后血漿Hcy差異更為顯著。見表2。

2.3 治療前后腎功能情況

治療后各組患者BUN、SCr雖有改善，但是治療前后和治療后各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后各組患者24hU-Pro較治療前顯著降低（P<0.05），其中聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸或甲鈷胺治療組下降更為顯著（P<0.01）。見表3。

3 討論

Hcy是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，在人體血漿中的水平隨年齡增長而上升，男性Hcy水平明顯高于女性，腎功能不全時(shí)也會(huì)增高。Wald 等[7]研究表明，高Hcy血癥與UAER有關(guān)，認(rèn)為Hcy是獨(dú)立于高血壓、DM、蛋白攝入和腎功能之外的影響UAER的因素。因此本研究在對“H型”原發(fā)性高血壓腎病的防治中，在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，同時(shí)對高同型半胱氨酸血癥進(jìn)行干預(yù)，以探索防止“H型”原發(fā)性高血壓腎病發(fā)生、延緩其進(jìn)展的干預(yù)性治療新方法。

Hcy在體內(nèi)主要經(jīng)由兩種途徑代謝：（1）再甲基化途徑：在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12參與下，Hcy與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，；Hcy亦可以甜菜堿為甲基供體，經(jīng)甜菜堿高半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶再甲基化為蛋氨酸。（2）轉(zhuǎn)硫化途徑：Hcy在維生素B6依賴的胱硫醚B合酶催下轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼?。補(bǔ)充葉酸是目前降低Hcy最安全有效的方法，也可同時(shí)聯(lián)用或不聯(lián)用維生素B12和（或）維生素B6。研究表明[8]，沒有強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸的人群中，補(bǔ)充葉酸可將血漿總Hcy水平降低23%，如聯(lián)用維生素B12，則可將血漿總Hcy水平降低30%。

在維生素B12中央鈷分子上結(jié)合一個(gè)甲基基團(tuán)則衍生為甲鈷胺。本研究在應(yīng)用ACEI類等降壓藥物常規(guī)控制血壓的基礎(chǔ)上，分別應(yīng)用葉酸、甲鈷胺、葉酸+甲鈷胺干預(yù)“H型”原發(fā)性高血壓腎病患者的高同型半胱氨酸血癥，結(jié)果顯示：治療后，葉酸治療組、甲鈷胺組及聯(lián)合治療組患者血壓無明顯差異，葉酸治療組、甲鈷胺組及聯(lián)合治療組與治療前相比Hcy均有不同程度下降（P<0.01），聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸、甲鈷胺組血漿Hcy下降明顯（P<0.05），與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)葉酸和（或）甲鈷胺治療前后及治療后各組間SCr、BUN差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后各組24hU-Pro較治療前顯著降低（P<0.05），尤其是聯(lián)合治療組較單獨(dú)應(yīng)用葉酸、甲鈷胺治療組24hU-Pro下降更為顯著（P<0.05），提示在常規(guī)控制血壓的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用葉酸、甲鈷胺，尤其是兩種維生素聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)Hcy，對腎臟功能具有較好的保護(hù)作用，可有效地延緩高血壓腎病的進(jìn)展，然而聯(lián)合用藥的最佳有效劑量及遠(yuǎn)期效果和副作用，以及停藥后有無反復(fù)仍需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2012-09-10）