術(shù)前誤診腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)1例的麻醉處理

術(shù)前誤診腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)1例的麻醉處理

張 昆 夏建國(guó)

武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430000

[摘要] 目的 探討嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床特點(diǎn)及全身麻醉處理要點(diǎn)。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院近期1例術(shù)前誤診腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理過(guò)程。術(shù)中切除瘤體時(shí)采用七氟烷、丙泊酚加深麻醉，靜脈泵注硝酸甘油的方法處理血壓的升高。瘤體切除后血壓劇烈下降，及時(shí)使用大劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注獲得滿意效果。術(shù)后回ICU病房繼續(xù)使用去甲腎上腺素做后續(xù)治療。 結(jié)果 患者安全順利完成麻醉和手術(shù)，10 d后痊愈出院。 結(jié)論 手術(shù)中及時(shí)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)的變化合理應(yīng)用血管活性藥物實(shí)施降壓和升壓措施，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，積極補(bǔ)充容量維持循環(huán)功能穩(wěn)定是保證手術(shù)成功和患者安全的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 嗜鉻細(xì)胞瘤；血液動(dòng)力學(xué)；全身麻醉

[中圖分類號(hào)] R656.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-166-02

嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞形成，主要見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)，其他含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生。其內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理變化，由此可產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，手術(shù)切除是主要的治療方法。但術(shù)前誤診，未進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)極大，麻醉處理十分困難，稍有不慎即可發(fā)生嚴(yán)重的意外?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院近期1例術(shù)前誤診的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉處理作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，49歲，體重55 kg。有高血壓病史，自行口服降壓藥治療。近半年來(lái)感上腹脹痛，逐漸加重，并伴嘔吐，但無(wú)心慌，胸悶及其他特殊不適。入院時(shí)，體溫36.5℃，脈率76次/min，呼吸頻率19次/min，血壓120/70 mm Hg?；颊呱袂楹献?，呼吸音清，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心律齊。腹軟，左腹部可捫及約10 cm×6 cm包塊，質(zhì)地中等，活動(dòng)度差，有壓痛，無(wú)反跳痛。腹部CT檢查：左腹部占位性病變，考慮腹膜后囊腫。化驗(yàn)檢查：24 h尿兒茶酚胺測(cè)定及血中兒茶酚胺測(cè)定均在正常范圍，其他輔助檢查均正常。擬在全身麻醉下行腹膜后囊腫切除術(shù)。

2 方法

麻醉經(jīng)過(guò)：麻醉前30 min肌注地西泮5 mg和東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測(cè)ECG，SpO2，Bp，局麻下右鎖骨下深靜脈穿刺置中心靜脈導(dǎo)管測(cè)CVP及輸液。麻醉采用靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼0.15 mg、丙泊酚100 mg、順式阿曲庫(kù)銨16 mg，誘導(dǎo)氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。麻醉維持吸入1.5%七氟烷，靜脈泵入丙泊酚70μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）。手術(shù)進(jìn)腹后見(jiàn)約15 cm×12 cm不規(guī)則腫瘤，質(zhì)地中等，邊界清楚，位于左腎前下方、腹主動(dòng)脈左側(cè)，開(kāi)始行腫瘤切除術(shù)，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀器顯示血壓由116/67 mm Hg升至190/120 mm Hg，HR 97次/min，遂七氟烷濃度加大至2.5%，丙泊酚120μg/（kg·min），靜脈泵入硝酸甘油0.1μg/（kg·min），患者血壓降至150/60 mm Hg。在瘤體切除過(guò)程中，血壓波動(dòng)在190/120 mmHg至120/60 mm Hg之間。隨著瘤體的逐漸剝離，血壓隨之下降，便停止靜脈泵注硝酸甘油，維特平均動(dòng)脈壓在60～90 mm Hg ，腫瘤完全剝離時(shí)血壓劇降至70/40 mm Hg，立即停止泵入丙泊酚、減少吸入七氟烷，加快靜脈輸液，并靜脈泵入多巴胺3μg/（kg·min），血壓無(wú)明顯回升，多巴胺加大至25μg/（kg·min），10 min后血壓仍無(wú)明顯改善，心率110次/min，此時(shí)確認(rèn)該腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤，血內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺嚴(yán)重不足，遂靜脈泵入去甲腎上腺素1μg/（kg·min），血壓未回升，隨即緩慢靜注去甲腎上腺素2 mg，患者血壓開(kāi)始緩慢回升至90/40 mm Hg。此后泵注去甲腎上腺5μg/（kg·min）。維持平均動(dòng)脈壓在60～90 mm Hg，持續(xù)1 h血壓穩(wěn)定后逐漸減量，同時(shí)補(bǔ)足血容量及維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)結(jié)束時(shí)，仍泵注去甲腎上腺0.2μg/（kg·min），停用麻醉藥后患者清醒，心率82次/min、呼吸頻率16次/min、血壓 110/60 mmHg，送回病房維續(xù)泵注去甲腎上腺素維持治療3 d。

3 結(jié)果

患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，肝腎功能正常，腫瘤組織病理檢查為嗜鉻細(xì)胞瘤，10 d后痊愈出院。

4 討論

典型的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，由于體內(nèi)持續(xù)或者間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚Ｒ鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂[1]。臨床表現(xiàn)主要以心血管癥狀為主，表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓。發(fā)作時(shí)收縮壓驟然升高，舒張壓也明顯升高，伴劇烈頭疼，大汗淋漓，心前區(qū)緊迫感，可有心前區(qū)疼痛、心率失常、惡心、嘔吐和復(fù)視，血內(nèi)兒茶酚胺濃度增高。但本例患者無(wú)上所述的明顯癥狀，特別是血和尿中兒茶酚胺濃度均正常，是致其術(shù)前誤診的主要原因。但此類患者有巨大的潛在危險(xiǎn)，可在藥物、麻醉、分娩、手術(shù)等情況下誘發(fā)高血壓危象或休克[1]，圍手術(shù)期死亡率為0.5% [2]。

腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤少見(jiàn)，因此臨床上容易出現(xiàn)漏診，術(shù)前往往未引起重視，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重高血壓或頑固性低血壓時(shí)才考慮此種疾病的可能。由于未進(jìn)行特殊的準(zhǔn)備，術(shù)中很難進(jìn)行及時(shí)正確的處理，給患者造成不良影響，因此術(shù)前明確診斷對(duì)于術(shù)中正確處理至關(guān)重要。術(shù)中探查腫瘤時(shí)血壓劇烈升高即應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，同時(shí)用血管擴(kuò)張藥硝酸甘油或α受體阻斷劑酚妥拉明等微量泵靜脈輸注，同時(shí)適量的輸注血漿代用品或血漿進(jìn)行的適當(dāng)擴(kuò)容。在此期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的變化，以免心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而發(fā)生意外。

此類患者手術(shù)過(guò)程中，常常循環(huán)功能不穩(wěn)定。擠壓腫瘤致分泌大量?jī)翰璺影?，使血管收縮，血壓急劇升高；但因血容量不足，又可在兒茶酚胺作用減弱或消退后導(dǎo)致低血壓，而低血壓又反射性地引起兒茶酚胺分泌增多，血壓又迅速上升，這可能是術(shù)中高血壓危象及循環(huán)波動(dòng)的原因之一[3]。本例患者發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤危象，血壓迅速升高但經(jīng)處理可降至正常范圍，但瘤體切除后發(fā)生頑固性低血壓也可說(shuō)明患者瘤體切除前與血容量相對(duì)不足有一定的關(guān)系。所以在處理低血壓使用兒茶酚胺類藥物同時(shí)補(bǔ)充膠體液進(jìn)行擴(kuò)容也非常重要。

患者瘤體切除后在血容量充足的情況下，常規(guī)劑量的兒茶酚胺類藥物不能有效提升血壓，給予較高劑量的兒茶酚胺類藥物才能提升動(dòng)脈血壓。大劑量的兒茶酚胺類藥物的并發(fā)癥較多，此時(shí)可考慮中等劑量?jī)翰璺影奉愃幬锛佑么贵w后葉素進(jìn)行治療[4]。垂體后葉素對(duì)滲透壓、循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有重要的調(diào)節(jié)作用，血漿半衰期為4～20 min，需要持續(xù)輸注來(lái)維持有效的血藥濃度[5]。垂體后葉素是通過(guò)受體-G蛋白-第二信使的途徑發(fā)揮作用，受體分為V1受體和V2受體，V1受體主要分布在血管平滑肌的細(xì)胞膜上，第二信使為IP3和Ca2+，激活V1受體后可使血管平滑肌收縮，血壓升高[6]。當(dāng)交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低時(shí)，及時(shí)是很小量的垂體后葉素，也可以通過(guò)增加外周血管阻力產(chǎn)生升壓作用[4]。劑量上沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定，一般用藥原則以小劑量開(kāi)始，達(dá)到效果為止。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：759-763.

[2] 潘東亮，李漢忠，羅愛(ài)倫.嗜鉻細(xì)胞瘤診治50年回顧總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（11）：725-727.

[3] 郭向陽(yáng)，羅愛(ài)倫.嗜鉻細(xì)胞瘤切除的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20，（5）：469-472.

[4] 孫杰，唐曉陽(yáng).心臟手術(shù)患者并發(fā)頑固性低血壓時(shí)垂體后葉素治療4例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，4（29）：377-378.

[5] Treschan TA，Peters J.The vasopressin system： physiology and clinical strategies[J].Anesthesiology， 2006，105（3）：599-612.

[6] 姚泰.生理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：355.

（收稿日期：2012-11-20）