某院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析

[摘要] 目的 研究筆者所在醫院靜脈用藥中心所遇到的不合理醫囑，分析其原因，以促進臨床合理用藥，確保患者的用藥安全。 方法 收集筆者所在醫院靜脈用藥調配中心2011年6月1日～2012年6月30日的不合理用藥醫囑并進行整理分類，參考藥品說明書、《臨床用藥須知》《新編藥物學》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及其他文獻等，對每一類不合理醫囑進行統計分析。 結果 筆者所在醫院靜脈用藥配置醫囑存在溶劑選用、藥物配伍、給藥劑量、給藥濃度等方面的問題。 結論 藥師應提高審方能力，積極與醫師溝通，共同提高臨床合理用藥水平，保障靜脈用藥的安全性和有效性。

[關鍵詞] 靜脈用藥調配中心；不合理醫囑；審核；分析

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-147-03

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國家標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過專門培訓的技術人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調配，為臨床提供優質的輸液和藥學服務的機構[1]。筆者所在醫院靜脈用藥調配中心于2010年12月開始運行，至今已經為全院21個科室提供包括普通藥品、抗生素藥品、細胞毒性藥物以及全靜脈營養等在內的靜脈輸液，現日均配置量3 000余瓶。從PIVAS運行至今，通過藥師審核，發現臨床存在部分不合理醫囑，且部分不合理醫囑出現較為頻繁，現將2011年6月1日～2012年6月30日發現的不合理醫囑進行統計、分類并加以分析，以給臨床提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2011年6月1日～2012年6月30日筆者所在醫院PIVAS執行的832018條配液醫囑。收集該時段不合理用藥醫囑并進行整理分類，參考藥品說明書、《臨床用藥須知》《新編藥物學》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及其他文獻等，對每一類不合理醫囑進行統計分析。

2 結果

在2011年6月1日～2012年6月30日期間的832 018條長期醫囑中共發現不合理醫囑2 716例。其中最常見的不合理醫囑是存在配伍禁忌，占總數的一半以上，其次為溶媒選擇不當。不合理醫囑的分類統計見表1。

3 分析

3.1 溶媒選擇不當

靜脈輸液治療是臨床救治患者治療疾病的重要手段。在臨床應用中，大多數藥物都需要先用溶媒將其溶解稀釋后加入輸液中，才能經靜脈滴注輸入患者體內。如果溶媒選擇不當，則會使藥物與溶媒混合后發生變化，出現變色、渾濁、藥效下降等不良后果。因此要根據藥物的性質以及患者的具體情況選擇合適的溶媒。

筆者所在醫院PIVAS審方中發現的此類不合理醫囑舉例：（1）5%葡萄糖注射液+呋塞米注射液，呋塞米注射液為弱酸強堿鹽pH為8.5～10.0，在葡萄糖注射液（pH為3.5～5.5）的酸性環境下生成呋喃苯胺酸鹽沉淀，危及生命。因此，呋塞米注射液最好選用生理鹽水作為其溶媒。（2）葡萄糖氯化鈉注射液或葡萄糖注射液+泮托拉唑鈉注射液，泮托拉唑鈉有亞磺酰基苯并咪唑的化學結構，其穩定性易受光線、重金屬離子、氧化性和還原性成分等多種因素的影響。尤其在葡萄糖注射液及葡萄糖氯化鈉注射液（pH為3.5～5.5）等的酸性環境中，泮托拉唑鈉的化學結構可發生破壞性變化，出現變色和聚合現象。因而泮托拉唑鈉在偏酸性的稀釋劑中不穩定，最好選用生理鹽水作為溶媒。另外還發現多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋（該藥物加入含電解質的溶液稀釋易析出結晶）、依達拉奉注射液+葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液（該藥與含糖分的溶液配伍易使之濃度下降導致藥效下降，且依達拉奉應在與輸液配伍后1～2 h使用完畢，同時臨床使用上也需謹慎觀察[2]）。以及甘露醇+地塞米松（甘露醇為過飽和溶液，加入新的溶質和溶液，將可能改變甘露醇的溶解度，使之結晶析出）等不合理配伍現象葡萄糖注射液+依托泊苷注射液（依托泊苷注射液在葡萄糖注射液中會形成微粒沉淀、產氣失效[3]）。

3.2 配伍禁忌

配伍禁忌，是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發生體外的相互作用，出現使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，這時可能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導致治療失敗；有些藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；還有些藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害患者等。

筆者所在醫院PIVAS在審方中發現的此類不合理醫囑舉例：（1）氯化鈉注射液+維生素K1+酚磺乙胺+維生素C，維生素K1因具有酮式結構而具有氧化性，維生素C因具有烯醇式結構而具有還原性，二者配伍發生氧化還原反應，使療效減弱。（2）10%葡萄糖注射液+維生素B6注射液+維生素C注射液+地塞米松注射液+葡萄糖酸鈣注射液，維生素B6注射液不宜與地塞米松注射液伍用。這是因為維生素B6注射液為堿性，地塞米松注射液為酸性，酸堿中和后產生沉淀，使藥物毒性增加，且藥效大降，并會引起副作用[4]。另外葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液接續靜脈輸液時，輸液管內出現不溶性鈣鹽沉淀。另外還發現有呋塞米注射液+多巴胺注射液（據文獻報道，呋塞米和多巴胺在配伍使用時，發現兩種藥物配伍后出現結晶現象。）、硫酸鎂注射液+葡萄糖酸鈣注射液（無機離子的中的Ca2+和Mg2+常易形成難溶性沉淀）等配伍禁忌現象。除此之外，還發現大量中藥注射劑與其他藥物進行配伍的的不合理配伍現象，例如舒血寧注射液+胞磷膽堿注射液、丹紅注射液+地塞米松注射液、參麥注射液+氯化鉀注射液、血塞通注射液+維生素B6注射液等。這部分不合理醫囑共統計出829條，占不合理醫囑總數的30.52%。因中藥注射劑成分復雜，不良反應發生率高，多涉及的系統器官主要是皮膚及其附件，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品配伍使用[5]。如參麥注射液、丹參注射液、黃芪注射液、注射用雙黃連、葛根素注射液、醒腦靜注射液、丹紅注射液、舒血寧注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、紅花注射液等都需單獨使用。

3.3 劑量過大

藥物劑量過大是指使用藥品的劑量超過常用量或極量的情況。筆者所在醫院靜配中心審方中發現的此類不合理醫囑舉例：（1）紅花注射液40 mL+葡萄糖注射液250 mL（紅花注射液對于治療閉塞性腦血管疾病具有非常好的功效，但是在使用紅花注射液的時候也要注意用法用量，過量的使用會導致身體受到嚴重的傷害，比如全身反應、過敏性休克、心源性休克等[6]。根據其說明書一次用量不得超過20 mL。）（2）鹽酸左氧氟沙星注射液0.6 g+5%葡萄糖注射液（《新編藥物學》中明確指出該藥1 d最大劑量為0.6 g，且應分兩次靜滴。）另外還有奧美拉唑注射液80 mg+生理鹽水注射液（表明奧美拉唑注射液1 d劑量超過80 mg時，應分兩次給藥，以減少不良反應[7]）。

3.4 濃度過高

藥物濃度過高是指，藥物配伍時選擇溶媒的量少于說明書規定的量，以致藥物濃度過高，而有可能對患者存在潛在危險的一種不合理醫囑現象。筆者所在醫院靜配中心審方中發現的此類不合理醫囑舉例：（1）艾迪注射液100 mL +氯化鈉注射液100 mL（說明書規定艾迪注射液一次50～100 mL，應以0.9%氯化鈉或5～10%葡萄糖注射液400～450 mL稀釋后使用。）（2）1.0 g氯化鉀注射液+氯化鈉注射液250 mL（鉀濃度太高對心臟活動影響較大，濃度太高時候對靜脈產生很明顯的刺激作用，推薦每250毫升輸液中氯化鉀不得超過0.75 g）。

3.5 其他

主要包括醫囑下達不規范、處方錄入錯誤等人為不合理醫囑。例如在一條醫囑中將氯化鈉注射液100 mL 1瓶錄為2瓶；將甘露醇注射液250 mL，用量125 mL，數量錄為0.5瓶；將用量應為2支的注射劑數量錄為1支或者將用量應為1支的注射劑數量錄為2支等。因此醫生下達醫囑以及護士錄入醫囑時都應當規范、認真，以避免工作中產生不必要的麻煩。

4 結論

通過筆者所在醫院PIVAS對醫囑進行的認真審核，1年內發現臨床2 700余例不合理醫囑，并通過與臨床以發聯絡信及打電話等方式進行及時溝通，及時糾正了大部分不合理醫囑，也使臨床不合理醫囑逐步減少，提高了臨床合理用藥水平，確保了患者用藥的安全性。此外，藥師應積極學習藥品相關知識，了解更多藥物配伍及相互作用的知識，及時總結，不斷加強審方能力，并積極與醫生進行溝通，以確保臨床合理用藥水平及筆者所在醫院靜脈用藥的安全性和有效性。

[參考文獻]

[1] 蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005，7（2）；1-2.

[2] 陳進.依達拉奉在不同注射液中配伍穩定性的研究[J].安徽醫藥，2008，12（10）：907-908.

[3] 黎剛，鄭師明，劉頌華，等.對靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物分析[J].今日藥學，2009，17（7）：18-20.

[4] 史秋晨，劉麗萍，胡偉，等.我院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析[J].安徽醫藥，2011，15（11）：1446-1447.

[5] 張揚，劉若實，杜立陽，等.437例中藥不良反應報告分析[J].光明中醫，2012，27（5）：1027-1029.

[6] 萬彥婷，洪燕，盧珂，等.63例紅花注射液的不良反應/事件分析及防治[J].中國新藥雜志，2012，21（2）：217-218.

[7] 張建華，齊曉漣.注射用奧美拉唑致血液系統不良反應的調查分析[J].醫藥導報，2007，26（6）：684.

（收稿日期：2012-09-21）