帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)膝周皮膚缺損6例

[摘要]目的 評(píng)價(jià)帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損的臨床療效。 方法 2011年1月～2012年8月應(yīng)用帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損6例。 結(jié)果 全部皮瓣完全存活，隨訪6個(gè)月以上，皮瓣外觀良好，受區(qū)感覺(jué)恢復(fù)。 結(jié)論 帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損具有成活率高、操作簡(jiǎn)便、受區(qū)有感覺(jué)等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損的一種較好的方法。

[關(guān)鍵詞] 帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣；修復(fù)；膝周皮膚缺損

[中圖分類號(hào)] R628 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-195-02

2011年1月～2012年8月，筆者應(yīng)用帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損6例，均獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例患者，男5例，女1例；年齡22～43歲，平均（33.2±3.4）歲。其中膝關(guān)節(jié)外側(cè)2例，腘窩2例，膝前2例。致傷原因：撕脫傷致皮膚軟組織壞死2例，車禍傷致開(kāi)放性骨折皮膚軟組織壞死4例。皮瓣面積最大22.5 cm×8 cm，最小7 cm×6 cm。病程2～24個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 腰硬聯(lián)合麻醉后，消毒鋪巾后徹底清除創(chuàng)面壞死組織。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及供區(qū)修復(fù) （1）設(shè)計(jì)：術(shù)前在髂髕線上探測(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈的第1肌皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)，以此點(diǎn)做為皮瓣的上1/3部中央。以髂前上棘至髕骨外上緣的連線為皮瓣的軸線，以髕骨上方約2.5 cm處髂髕線外側(cè)1.5 cm附近，測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與膝上外側(cè)動(dòng)脈的吻合部位為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，確定皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度，以受區(qū)創(chuàng)面面積上加約2cm作為為皮瓣大小。（2）供區(qū)修復(fù)：按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)皮瓣，顯露股直肌和股外側(cè)肌間隙，清晰顯露股外側(cè)皮神經(jīng)、旋股外側(cè)動(dòng)脈及其發(fā)出的升支、橫支和降支，將皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，在股直肌與股外側(cè)肌間隙尋找股前外動(dòng)脈降支主干，若降支進(jìn)入股外側(cè)肌位置偏高，血管蒂長(zhǎng)度受限，則游離橫支的主干及其營(yíng)養(yǎng)皮瓣穿支，在橫支和降支匯合后的近端結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈主干，以增加皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度。結(jié)扎肌支，解剖降支主干、與之相交通的膝上外動(dòng)脈，保留血管蒂寬度約2 cm，受區(qū)做一明道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)后，血管蒂皮緣與明道兩邊皮膚間斷縫合，供區(qū)游離皮片移植，用石膏托將膝關(guān)節(jié)固定于皮瓣松弛位并留窗口觀察皮瓣血運(yùn)。

1.3 術(shù)后治療

病房?jī)?nèi)禁煙、通風(fēng)、保暖，并予以應(yīng)用抗炎、活血、紅外線燈照射、抬高患肢體患者及密切觀察皮瓣血供等治療處理。

2 結(jié)果

全部皮瓣完全存活，出院后經(jīng)隨訪6個(gè)月以上，皮瓣外觀良好，受區(qū)感覺(jué)恢復(fù)。典型病例：患者，男，30歲，撞傷致右腘窩處皮膚壞死缺損。查體見(jiàn)右膝腘窩處一面積約7 cm×16 cm。入院后予以抗炎、換藥后于硬膜外麻醉下行“右腘窩皮膚軟組織缺損帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)”，皮瓣面積為22.5 cm×8 cm，術(shù)后皮瓣成活。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

旋股外側(cè)動(dòng)脈起自股深動(dòng)脈外側(cè)壁，穿行于股神經(jīng)分支之間，經(jīng)縫匠肌和股直肌深面、髂腰肌淺面外行，分出升、橫、降支。其中橫支穿過(guò)股外側(cè)肌繞行至股骨干后面參與十字吻合，降支于股直肌和股外側(cè)肌后方下降，在沿途發(fā)出各穿支動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)股前外皮膚，在膝外上約2.5 cm處與膝上外側(cè)動(dòng)脈吻合參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)[1-2]。因此由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與膝上外側(cè)動(dòng)脈的筋膜皮膚穿支在膝外上形成的血管吻合網(wǎng)是臨床應(yīng)用帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。股外側(cè)皮神經(jīng)由腹股溝韌帶深面行至股部，分前后兩支，前支在髂前上棘下方3～5 cm處穿出闊筋膜，在皮下組織中下降，提供股前外皮膚的感覺(jué)。由于股外側(cè)淺靜脈與深靜脈之間有許多交通支，因此僅依靠逆行島狀瓣蒂部的兩條伴行靜脈能夠保證皮瓣的靜脈回流[4]。

3.2 帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

（1）術(shù)前應(yīng)徹底評(píng)估患者全身情況，同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥以控制感染，待創(chuàng)面新鮮后再行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)以求提高皮瓣成活率。（2）由于旋股外側(cè)動(dòng)脈分支有一定的變異率，因此術(shù)前應(yīng)探測(cè)定位旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的第1肌皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)和膝外上動(dòng)脈的起始點(diǎn)，有利于血管蒂長(zhǎng)度的設(shè)計(jì)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)降支進(jìn)入股外側(cè)肌的位置過(guò)高時(shí)，可于旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支和降支的共干結(jié)扎以延長(zhǎng)皮瓣血管蒂增加皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧度[5]；（3）術(shù)中將股前外皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，并將其與受區(qū)鄰近神經(jīng)吻合，重建受區(qū)感覺(jué)功能，可較好的預(yù)防潰瘍等情況的發(fā)生。（4）術(shù)中將皮瓣遠(yuǎn)端帶上三角樣皮蒂，轉(zhuǎn)位后鑲?cè)氲俨靠蓽p少皮膚張力，同時(shí)術(shù)后應(yīng)將膝關(guān)節(jié)固定于皮瓣松弛位，以利于皮瓣的供血及靜脈回流[6]。

3.3 運(yùn)用帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[7-8]

（1）皮瓣不犧牲主要?jiǎng)用}，設(shè)計(jì)及手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要吻合血管；（2）皮瓣內(nèi)帶有皮神經(jīng)，可以重建受區(qū)感覺(jué)功能，可以較好預(yù)防受區(qū)潰瘍發(fā)生；（3）皮瓣供血?jiǎng)用}解剖恒定，若術(shù)中出現(xiàn)血管蒂不夠，則可將旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支和降支的共干結(jié)扎，延長(zhǎng)血管蒂，因此可根據(jù)受區(qū)位置靈活選擇皮瓣血管蒂長(zhǎng)度；（4）皮瓣血供豐富，抗感染能力高，成活率高；（5）局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及外觀基本無(wú)影響。

由于帶皮神經(jīng)股前外筋膜皮瓣具有以上優(yōu)點(diǎn)，將其用于修復(fù)膝周皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，是較實(shí)用、療效可靠的皮瓣之一，操作簡(jiǎn)單，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-10-19）