32例乳腺癌改良根治術(shù)的臨床研究

[摘要] 目的 根據(jù)一些臨床調(diào)查，乳腺癌是當代社會中女性最常見一種惡性腫瘤，目前手術(shù)治療是最主要的首選，并且在治療上較多采用改良根治術(shù)。探討和總結(jié)改良根治術(shù)Ⅰ式治療乳腺癌的方法和療效。 方法 分析2012年3月份32例乳腺癌施行改良乳腺癌根治術(shù)（保留胸大、小肌）的臨床資料。 結(jié)果 32例患者中均無一例手術(shù)死亡，即無皮緣壞死、無皮下積液也無上肢淋巴性水腫也無胸肌攣縮伴同側(cè)上臂運動障礙等這些癥狀出現(xiàn)。手術(shù)比較成功。 結(jié)論 對于大多數(shù)乳腺癌患者來說采用改良根治術(shù)還是比較適合的，明顯提高患者生存質(zhì)量，術(shù)后給予綜合治療，可提高遠期療效。與此同時可以使患者在不全部切除胸部的基礎(chǔ)上保持良好的胸廓外形和肢體功能，對于后期的胸型再造也有很好的幫助。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；改良根治術(shù)；化療

[中圖分類號] R655.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-184-03

縱觀乳腺癌外科的發(fā)展歷程，大約經(jīng)歷了四個過程，即19世紀末的Halsted根治術(shù)，20世紀50年代的擴大根治術(shù)，60年代的改良根治術(shù)，80年代以來的保乳手術(shù)[1]。現(xiàn)在隨著社會的不斷發(fā)展，全社會進入信息時代，在信息技術(shù)的推動下，醫(yī)學(xué)手術(shù)的技術(shù)含量也不斷在提升，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谌橄侔┛梢院芗皶r的早期發(fā)現(xiàn)的技術(shù)不斷改進，所以對于患者早期乳腺癌的診斷率在在不斷提高。現(xiàn)在的患者逐漸的追求一些創(chuàng)傷小的手術(shù)，并且可以達到可以根治病灶的目的，有的還追求保存良好的肢體功能和胸廓外形，從而提高生活質(zhì)量。這同時也成為外科醫(yī)師比較重視的問題。在這一情況下，傳統(tǒng)的根治術(shù)越來越不適應(yīng)當代社會中治療，采取的措施主要是綜合治療，施行改良根治術(shù)。本文簡單的分析下32例采用乳腺癌改良根治術(shù)的臨床治療后的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用乳腺癌改良根治術(shù)的32例乳腺癌患者均為女性，32～69歲，平均（43±2）歲，均是單側(cè)患病，且癌灶與胸大肌無粘連、腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)的癥狀。

1.2 方法

本組病例全部采用改良根治術(shù)。在手術(shù)前應(yīng)該選擇好切口的位置，對其位置進行選擇時通常的做法是在胸壁皮膚上用龍膽紫畫線定好切口的位置以及需要分離皮瓣的位置范圍。通常都是采用梭性切口，這個切口是以腫瘤為中心展開的，但是需要注意的是這個梭性切口的邊緣必須離腫瘤的位置達到3 cm以上，因為只有這樣才可以方便切除乳腺腫瘤后的皮膚對攏縫合。切開皮膚后，要以電刀游離皮瓣，在此過程中電刀的功率需要用較低檔，并且切記要謹慎切開，以免接觸表皮。其中游離范圍同Halsted根治術(shù)一樣。上至鎖骨下緣，下止于肋弓處，內(nèi)側(cè)抵胸骨中線，外側(cè)則要達到背闊肌前緣，對于乳腺的分離則要采取從胸大肌膜淺面從上至下，從內(nèi)側(cè)向外的方式，對那些胸大小肌之間的脂肪以及一些淋巴結(jié)組織進行清除，在清除的過程中要謹慎的保護胸肩峰動脈、胸前神經(jīng)外側(cè)支以及內(nèi)側(cè)支[2]。對于那些腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較多的患者來說，在手術(shù)的過程中則采取切斷胸小肌的止點方法來清除胸肌間及腋窩淋巴結(jié)，清除完畢后，可以切除胸小肌或翻轉(zhuǎn)其遠端并采取胸大肌固定的方式。手術(shù)后對于手術(shù)創(chuàng)面的清洗則采用蒸餾水及生理鹽水，而且還要在胸壁和腋窩處各留置一根引流管，兩引流管均接負壓吸引器持續(xù)低負壓吸引，并確保引流通暢。注意切勿觸及腋血管和腋神經(jīng)，以防其受壓迫，術(shù)后于皮瓣及腋窩處墊適量膨松紗布，再蓋適量燒傷敷料，用胸帶加壓包扎。如果引流管在24 h內(nèi)引流量少于10 mL則可以對引流管采取拔除的方式[3]。

1.3 術(shù)后輔助化療、放療

為防止病灶復(fù)發(fā)及血行轉(zhuǎn)移，應(yīng)該在術(shù)后采取化療、放療樣的輔助治療。術(shù)后進行化療的主要目的是控制一些潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶，以化療為主進行有效一般周身性藥物治療，可以消除一些殘留的腫瘤細胞。主要是采用聯(lián)合化療方案，如CMP、AMF。

放療的主要目的是防止術(shù)后局部的復(fù)發(fā)。目前各大醫(yī)療機構(gòu)往往都只是傾向于有照射乳腺、胸壁和內(nèi)乳區(qū)、淋巴結(jié)陽性者加照鎖骨上下區(qū)。但嚴格說來輔助放療應(yīng)在化療這一方案全部結(jié)束之后進行，不可將輔助放療提前到化療治療之前， 也不要在中途停止化療而插入放療的治愈方法[4]。近年筆者所在醫(yī)院配合根治放療，效果一直比較滿意。

內(nèi)分泌治療的的作用機制是阻止和抑制激素與受體的作用，其主要治療目的是降低患者體內(nèi)雌激素水平，抑制腫瘤癌細胞的增殖和繁殖。例如三苯氧胺可減少細胞內(nèi)雌激素受體含量，對于ER陽性者， 無論年齡多大，月經(jīng)情況如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤大小等癥狀，都可以使用內(nèi)分泌治療，均可以抑制腫瘤復(fù)發(fā)和減少病變引起的死亡率。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均十分成功，術(shù)中并沒有出現(xiàn)損傷腋血管或者是腋神經(jīng)這之類的情況。也沒有出現(xiàn)皮下積液或者是積血癥狀，無胸大肌萎縮等現(xiàn)象，患者活動功能均恢復(fù)正常。并且對這32例患者進行了術(shù)后隨訪，采取定期回醫(yī)院復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著社會科學(xué)技術(shù)的進步以及人們生活水平的提高，再加上現(xiàn)代乳腺癌生物學(xué)理論的不斷進步， 逐漸的認識到乳腺癌發(fā)病是綜合因素所致的全身性疾病，同時也是一個局部的疾病。

通過大量的臨床試驗可以證明，乳腺癌改良根治術(shù)這一治療方案比較適合乳腺癌患者。作為主治醫(yī)生掌握好該術(shù)式的適應(yīng)證是很重要的。但是要明確一點，即對胸肌膜受侵或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者不宜采用該術(shù)式。由于胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支99%在胸小肌內(nèi)前方斜過與胸肩峰血管伴行，其分支大部分經(jīng)內(nèi)上方進入胸大肌內(nèi)，而胸外側(cè)神經(jīng)位于胸小肌后， 92%穿過胸小肌。所以說在清晰該處的淋巴結(jié)時要對此處的神經(jīng)的分布及其走向要很熟悉，特別要注意的是伴行血管出血時，應(yīng)切忌盲目鉗夾結(jié)扎止血，以避免損傷胸外和胸內(nèi)神經(jīng)支，要達到既徹底切除病灶，又能清除區(qū)域淋巴結(jié)，同時還應(yīng)保留胸長及胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)，以保證有良好的胸廓外形和同側(cè)上臂的功能，達到保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)的最終目的[5-6]。對于創(chuàng)傷面要反復(fù)用鹽水和蒸餾水沖洗，以便可以把那些脫落的癌細胞清除干凈。這同時也是降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)率的有效方法之一。

乳腺癌改良根治術(shù)中的需要主要事項如下：

為達到徹底清除肌間及腋靜脈周圍的淋巴結(jié)、脂肪組織，手術(shù)操作需要在直視下清楚暴露，術(shù)中應(yīng)將胸大肌用拉鉤充分拉開或分開胸大肌胸鎖部，以便更好的廓清鎖骨下淋巴結(jié)和胸肌間之間的淋巴結(jié)，而胸肌間淋巴結(jié)清除不徹底或未進行清除，勢必導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。而且在手術(shù)中清除該區(qū)域淋巴結(jié)時，一定要十分熟悉此處神經(jīng)的分布以及走行， 特別是伴隨血管出血時，要切忌盲目的采用鉗夾結(jié)扎止血，一定要考慮到此處的神經(jīng)， 避免損傷胸外和胸內(nèi)的神經(jīng)支。所以術(shù)中要嚴格的規(guī)范進行操作，注意一些神經(jīng)的分布和走行，更要注意對其進行加以保護，達到保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)的最終目的。

乳腺癌的治療不僅只是靠手術(shù)治療就可以完全恢復(fù)，對于乳腺癌的治療是一個綜合性的治療，除了進行手術(shù)后還需要對患者進行化療、放療和內(nèi)分泌治療等。因為乳腺癌不僅是一種局部的病理變化，更是一種全身性疾病，所以我們經(jīng)常使用CMP，AMF治療方案項目。嚴格說來輔助放療應(yīng)在化療這一方案全部結(jié)束之后進行，不可將輔助放療提前到化療治療之前，也不要在中途停止化療而插入放療的治愈方法[7]。

根據(jù)臨床病例的觀察，我們可以認定為目前采用的乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌最常用最有效的手術(shù)方式。因其對乳腺癌既能達到根治術(shù)的治療效果，又可以保留患者的胸大小肌，保持患側(cè)上肢的良好運動功能，同時也保留了患者的胸廓外形，也便于以后的乳房再做手術(shù)；同時達到了患者要求的提高生活質(zhì)量的目的，是一種不可多得的首選手術(shù)方式。

同時乳腺癌是一個由于綜合性的因素導(dǎo)致的全身性的疾病，在醫(yī)療的過程中不論對患者采取哪種手術(shù)治療方法，說到底最根本的方法也是對患者原發(fā)病灶進行切除。對于那些我們看不到的微笑的甚至經(jīng)轉(zhuǎn)移留在患者淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)中的癌細胞是根本無法徹底清除的。所以，如果想對乳腺癌的治療達到一種更好的療效還是要采取一種綜合的治療方案，乳腺癌改良根治術(shù)雖然效果比較好，但是也只是治療過程的一個部分，在這一過程結(jié)束后還需要進行一些輔助配合治療，例如化療、放療、生物治療、內(nèi)分泌治療等等，這一才可以盡可能的降低病灶的復(fù)發(fā)度和轉(zhuǎn)移。同時，外科醫(yī)生在對乳腺癌患者進行治療的過程中還要根據(jù)患者的病理變化、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等這些綜合因素來制定特定的治療措施方案，以及安撫患者的心理情況[1]。這些綜合措施可以說對于治療乳腺癌是必不可少的方案。

[參考文獻]

[1] 黃海濤，劉顯峰.乳腺腫瘤術(shù)后出血原因與防治[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012（2）：19.

[2] 王華慶.惡性腫瘤化療方案規(guī)范[M].第2版.遼寧：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003：73.

[3] 王天峰，林本耀.解讀乳腺癌[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：179.

[4] 周征宇.保留與不保留胸小肌的改良乳腺癌根治術(shù)臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2005，9（3）：204-206.

[5] 高振宇.乳腺癌保乳手術(shù)患者的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010（22）：50.

[6] 李良，齊兆生，魏元明.乳腺癌根治術(shù)手術(shù)方式改良的體會（附398例報告）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（3）：252-253.

[7] 楊惠.乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死36例護理體會[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2010（7）：78.

（收稿日期：2012-08-14）