改良中心靜脈導管腹腔灌洗引流及護理干預治療急性胰腺炎的臨床研究

[摘要] 目的 探討采用改良中心靜脈導管腹腔灌洗引流及護理干預治療急性胰腺炎的臨床研究。 方法 將筆者所在醫院住院患者40例隨機分為對照組及治療組。對照組予以常規非手術保守治療；治療組在常規非手術治療基礎上，予以改良中心靜脈導管腹腔灌洗引流治療。觀察并記錄兩組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、住院天數及治療前后血淀粉酶的變化，以評價治療效果。 結果 統計觀察發現，治療組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；治療后第1、3、7天治療組患者血淀粉酶下降程度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 改良中心靜脈導管腹腔灌洗引流對急性胰腺炎患者是一種有效、簡單的療法，值得臨床進一步推廣應用。

[關鍵詞] 改良中心靜脈導管；急性胰腺炎；腹腔灌洗引流

[中圖分類號] R657.5；R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）01-79-03

急性胰腺炎（AP）是一種較為嚴重的外科急腹癥之一，本病起病急驟、病情兇險、復雜多變，并發癥及死亡率較高，臨床診治難度大。尤其是晚期合并感染，大大提高了死亡率[1]。腹腔置管灌洗引流作為治療AP的重要措施，能夠及時有效地清除腹腔內滲出液中所含的各種活性酶、細菌及毒素、血管活性物質，其療效顯著并日益受到重視[2]。筆者所在醫院2009年6月～2011年7月采用改良中心靜脈導管腹腔置管灌洗引流治療急性胰腺炎20例，同時予以積極的非手術常規治療和護理干預，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2009年6月～2011年7月，非手術治療的AP患者40例，其中膽源性胰腺炎25例，有暴飲暴食及飲酒史15例，按照入院先后順序隨機分為對照組、治療組，每組20例；兩組患者性別、年齡、輕、重型對比見表1，經統計學處理兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均以上腹部疼痛起病，查體腹脹，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴減弱或消失，血象升高，血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺不同程度彌漫性腫大，腺體密度不均，周邊呈毛玻璃樣改變，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚?；蛴猩⒃趬乃涝睢⒁认倌撃[及腹腔內積液，腹穿抽出淡紅色或暗褐色液體。對照組中AP輕型（Ranson評分<3、CT分級為B、C級）13例、AP重型（Ranson評分≥3、CT分級為D、E級）7例。治療組中AP輕型（Ranson評分<3、CT分級為B、C級）12例、AP重型（Ranson評分≥3、CT分級為D、E級）8例。孕婦及慢性胰腺炎患者沒有納入本研究。

1.2 診斷標準

符合中華醫學會胰腺外科學組AP的臨床診斷及分級標準[3]。

1.3 治療方法

兩組患者均予嚴密心電監護，吸氧，并對患者進行全面檢查，對合并其他系統疾病者進行相應的治療。兩組患者均給予相同的常規護理（包括心理護理、基礎護理、疼痛護理、用藥護理、鼻胃管護理和皮膚護理等）。

1.3.1 對照組 采用非手術常規治療，持續胃腸減壓，禁食禁飲；液體復蘇并維持電解質及酸堿平衡；改善胰腺微循環；抑制胰腺外分泌及抗胰酶治療；解痙鎮痛；抗感染；營養支持及對癥療法；各臟器功能維護，防止并發癥等[4-5]。

1.3.2 治療組 采用非手術常規治療的基礎上，予以改良中心靜脈導管置入腹腔灌洗引流。

1.4 改良中心靜脈導管置入腹腔灌洗引流的方法

穿刺前先行CT檢查以明確腹腔積液量及位置，于床旁行B超定位并引導穿刺，使用18G雙腔中心靜脈導管進行穿刺置管。穿刺前先將中心靜脈穿刺導管尖端用剪刀剪2或3個小側孔，相距1.0～1.5 cm，不超過周徑的1/2（即：改良中心靜脈導管）[6]?；颊呷⊙雠P位，頭部稍高，腹部常規消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，以穿刺針穿刺進入腹腔積液處，穿刺時應注意防止損傷腹腔臟器，再放入導絲到達積液位置，拔出穿刺針，再順導絲放入導管于積液位置，固定導管接引流袋，引流液做常規檢查、細菌培養、藥敏、淀粉酶測定等。如果多個部位積液可放置多根引流管。根據病情可用生理鹽水反復沖洗腹腔并引流。待腹膜炎癥狀消失，無腹膜積液引出，3 d后拔除引流管[7]。

1.5 灌洗護理

應嚴格執行無菌操作，使用無菌貼膜對穿刺針進行妥善固定，保持引流通暢，勿使導管打折或受牽拉，引流管口處每日消毒更換引流袋，防止逆行感染。灌洗的時間、量和速度應根據患者的病情、年齡、有無并發癥以及腹腔引流液的顏色、性質來決定[8]。一般選用生理鹽水，每次灌洗量為1 000～2 000 mL，灌洗前應將灌洗液加溫到37～38℃，依靠重力作用在20～25 min內灌入腹腔，保留40～60 min。灌洗時適當改變患者體位，使灌洗液與壞死組織充分接觸，然后開放引流管。及時對引流液進行真菌、細菌培養加藥敏試驗，正確選用敏感的抗生素和灌洗液，以防止二重感染；做好環境消毒，降低院內感染率。

灌洗時要記錄24 h出入量，應特別注意灌洗量和引流量是否保持一致，防止大量液體積存于腹腔內導致腹壓增加，同時觀察并詳細記錄引流液的性質、顏色、黏稠度等。并密切監測生命體征，觀察患者的血壓、面色、意識、血氧飽和度變化以及腹部情況，在腹腔灌洗過程中如患者出現意外情況，如血壓下降、心悸、畏寒、腹脹及腹痛加重等癥狀，應立即停止灌洗或放慢灌洗速度，并通知醫生及時處理[9]。

1.6 觀察指標

觀察并記錄兩組患者肛門首次排便時間，腸鳴音恢復時間，腹脹緩解時間（以患者自覺無腹脹或腹脹減輕，腹圍減少2 cm腹內壓正常為標準）及住院天數。同時觀察兩組患者治療前后血淀粉酶的變化，以評價治療效果。

1.7 統計學處理

應用SPSS12.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。治療后第1、3、7天治療組患者血淀粉酶下降程度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

急性胰腺炎是一種嚴重的全身性疾病，是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征。它起病急，病情兇險，變化迅速，死亡率高。近年來研究發現，早期由于組織壞死、大量滲出及繼發感染，導致胰腺周圍及腹腔內滲出液中含有大量的血管活性物質、炎性介質、細菌及毒素，當這些炎癥介質進入血液循環后，將激活體內其他炎性細胞，釋放出更多的炎性介質，導致全身炎癥反應不斷加劇，形成全身炎癥反應綜合征（SIRS），產生休克、內環境失衡、細胞凋亡、免疫抑制和多器官功能衰竭等，這些物質在AP發展過程中對多器官功能損害造成了重要影響[8-10]。因此，進行腹腔穿刺置管灌洗引流，在急性反應期，既能減輕因腹內壓力升高而引起的腹脹、腹痛，又能引流出腹腔內的炎性介質、細菌、毒素等大量有毒有害物質，可有效迅速地減輕炎癥反應。在全身感染期和殘余感染期，對胰腺周圍的感染也能起到明顯的抑制作用。行腹腔穿刺置管引流越早，對于有大量胰性腹水、胰外器官損害明顯者，其治療效果越好，若腹腔穿刺置管時間過遲，滲出液中的炎癥介質及內毒素等有害物質在體內被大量吸收，腹腔灌洗就難以起到應有的作用，而且胰腺壞死組織可能阻塞導管，造成引流不暢[11-12]。筆者經過對兩組AP患者治療前后對比觀察發現，治療組所有患者經腹腔穿刺灌洗引流后，腸道功能得到了較快的恢復，其他器官功能不全也得到了有效控制，血淀粉酶迅速降低，明顯低于對照組，提示治療組治療效果顯著優于對照組。實踐證明，改良中心靜脈導管腹腔灌洗引流對急性胰腺炎患者是一種安全有效、操作簡單、微創、并發癥少的治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-09-03）