以新的策略和管理方法挑戰糖尿病給中國帶來的巨大經濟負擔

[摘要] 目的 總結我國目前2型糖尿病對醫療領域和社會經濟帶來的重大負擔。同時倡導提高糖尿病管理所需的措施，以求引起社會關注，并且爭取使我國的糖尿病患者能從不斷進步的醫療科技中充分受益。方法 根據文獻綜述法回顧總結近10年來在國內和國際的學術刊物上發表的關于中國2型糖尿病患者藥物治療狀況和藥物經濟學的文獻。結果 近年來中國2型糖尿病的發病率逐年增加，成人發病率估計已接近10%，但是僅有40%左右的患者被診斷。在已被診斷的患者中血糖控制狀況雖有改善，HbA1C達標率小于50%?；颊邔︶t囑的依從性僅在16%～40%之間。使用磺脲類藥物及胰島素低血糖發生率較高，糖尿病并發癥的控制并沒有得到很大改善，醫療費用逐年增加，給社會經濟造成極大負擔。提高糖尿病篩選和診斷，提高利用較新機制的口服降糖藥，提高診斷早期的治療效果，加強患者直接參與自身疾病管理，以及更多利用現代醫學技術加強糖尿病控制等可能大幅度提高糖尿病有效治療，從而降低糖尿病所造成的社會經濟負擔，而采用這些措施和手段已經刻不容緩。結論 中國不斷增長的糖尿病及其并發癥的發病率已經對中國社會經濟造成了極大負擔，提高糖尿病并發癥預防，增強對新診斷患者的治療，有效利用新機制的治療糖尿病藥物，以求提高糖尿病患者血糖控制率以及糖尿病治療手段的效益，已成為中國管理糖尿病的當務之急。

[關鍵詞] 糖尿病；并發癥；經濟負擔

[中圖分類號] R-1；R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）01-09-03

國際糖尿病聯盟（IDF）指出，至2011年全世界已經有3.66億糖尿病患者。而到2030年，這個數字將增長到5.52億。其中近50%的患者是未被診斷的。報告稱僅2012年因治療糖尿病及其并發癥所花去的醫療費用就有4 710億美元。糖尿病已經成為世界上發病人數量多、給社會經濟帶來巨大負擔的慢性疾病之一[1]。

1 糖尿病對中國醫療領域和社會經濟的負擔

1.1 糖尿病發病量占世界第一

根據2007～2008年覆蓋全國14省市的4.6萬余人的調查[2]，中國20歲以上糖尿病患病率已達9.7%。其中，男性患病率10.6%，女性患病率8.8%。這意味著中國目前約有9 240萬成人患有糖尿病，其中男性5 020萬，女性4 220萬。同國際糖尿病聯盟的調查數據相比，我國已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家，而且估計在今后的20年內，這個記錄還將保持[1]（圖1）。

1.2 未診斷糖尿病患者比例超過國際平均水平

中國的糖尿病高血糖類型與西方有所不同，單純的負荷后（餐后血糖）高血糖的比例高達近50%，如果不做口服葡萄糖耐受試驗（OGTT），會讓很多的糖尿病患者或者糖尿病前期患者被遺漏。我國的流行病學調查顯示[2]大約60.7%的糖尿病患者未被診斷，而無法及早進行有效的治療。這個比例已經超出國際糖尿病聯盟所發表的全球未診斷糖尿病的比例（50%）。

1.3 2型糖尿病治療結果雖逐年提高但仍不理想

控制高血糖常需要多種手段的聯合治療，包括生活方式干預和藥物治療等。糖化血紅蛋白（HbA1C）是反映血糖控制水平的金指標。WHO、美國糖尿病學會（ADA）以及2010年中國2型糖尿病防治指南都指出，HbA1C的控制目標應小于7%。2010～2011年的一項全國性的大型2型糖尿病門診患者（約25 000病例）的橫斷面研究（CCMR-3B研究）結果表明[3]，20歲以上的2型糖尿病患者中，平均HbA1C約為7.6%。大約30.7%和47.8%的患者HbA1C分別達到<6.5%和7%，這個研究結果同過去幾年發表的調查結果相比[4-7]，HbA1C的平均值正逐年降低。同其他亞洲國家和西方國家相比較[8-14]，中國近年調查總結的HbA1C均值處在中間狀態（表1）。

1.4 血糖控制不佳可能同依從率低、治療不足和藥物低血糖副作用有關

根據近年全國性的和地區性的調查顯示，門診血糖控制不佳的糖尿病患者中以單藥治療占大多數（53.6%），聯合用藥的患者僅占少數（46.4%）[15]，這同中國糖尿病診斷

和治療指南有距離。而出現這種現象的原因之一可能是醫生和患者對使用降糖藥物后可能出現低血糖及其他的副作用的擔憂。調查還同時顯示，2型糖尿病治療過程中胰島素的使用比例，包括單獨使用和同口服藥聯用，大約在16.5%和49.0%之間，并且似乎有增加的趨勢[16-21]。增加使用胰島素，可能同時增加了低血糖事件的發生。如表2所列，在中國和歐美幾個國家分別進行的2型糖尿病調查中低血糖出現幾率在28%至70%之間。嚴重的低血糖事件有時需要中斷降糖治療或者降低治療劑量，這樣的副作用可能影響糖尿病治療質量。

1.5 糖尿病并發癥的發病率近年未降低

對于糖尿病患者來說，雖然平均血糖控制情況有好轉，但是由糖尿病而引起的微血管并發癥，如眼部、腎病和周圍神經病變，以及大型心血管和腦血管病變在過去數年內都沒有明顯的改進[25-26]。2010年據美國糖尿病協會（ADA） [27] 統計數據顯示，3年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率高達98%。

1.6 糖尿病帶來的巨大經濟負擔

糖尿病患者血糖未被控制，不僅會導致并發癥，引起致殘率和死亡率的增加，同時也會給社會帶來巨大的經濟負擔。在2002年的中國城市的調查中53.3%的2型糖尿病患者至少有一種并發癥。無并發癥2型糖尿病的年人均直接醫療費用約為3 700元，有并發癥2型糖尿病的年人均直接醫療費用約1.38萬元[28]。據估算，2002年，全國城市2型糖尿病及其并發癥的年總費用為233.8億元，其中，直接醫療費用為187.5億元，占全國醫療衛生總費用的3.94%[29]。另一項研究也顯示，2004年，中國糖尿病直接衛生費用約為575億元，約占年全國衛生總費用的7.57%[33]。2010年IDF的一項研究報道，估計中國目前每年在糖尿病上的總支出約為1 734億元，占中國年衛生總支出的13%[31]。另一多元回歸研究也顯示，并發癥和血糖控制效果不好是2型糖尿病患者醫療費增多的顯著因素[32]。

2 采用和加強糖尿病病管理措施已刻不容緩

2.1 加強糖尿病篩查和診斷措施

如前文所述，目前中國大約有60%糖尿病患者還未被診斷。疾病病程越長，血糖控制的難度就越增加，糖尿病并發癥出現的幾率就越高，控制因糖尿病造成死亡的可能性就越小。所以加強糖尿病篩檢，提高糖尿病的知曉率是當務之急。

2.2 加強對新診斷患者的療效控制

英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）[12]結果和其他很多循證研究證據都顯示，2型糖尿病是一種進行性疾病，患者的胰島細胞功能隨糖尿病病程的延長而不斷下降。通過藥物等多種手段，在確診糖尿病初期，有效控制血糖是顯著減少糖尿病并發癥，特別是微血管并發癥和死亡發生風險的最有效措施。目前國內文獻中很少關于新診斷糖尿病患者的治療模式和效果的報道。了解如何加強新診斷糖尿病患者治療效果將是一個事半功倍的必要舉措。

2.3 充分利用新研發的具有新機制的糖尿病治療藥物

為改善2型糖尿病患者血糖控制的狀況，部分糖尿病的研究者主張不采取階梯治療的模式（即先用口服單藥治療，控制不理想再加大劑量或聯用其他藥物或改用胰島素），而是早期甚至是在糖尿病診斷初期即開始采用胰島素或是胰島素口服藥物的聯合治療，但目前這在中國還未形成共識。采用近年新上市的GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑早期和二甲雙胍聯合強化治療可能增加治療糖尿病的效率和低血糖風險。但這些具有新機制的降糖藥物長期服用的安全性尚在評估當中。除采用大規模的前瞻性對照研究了解這些新藥的安全性外，可以通過實效研究了解這些藥物在實際臨床應用中的療效和安全性。

2.4 通過社區和全科醫學協作增強糖尿病管理

糖尿病是我國五大慢性疾病之一。慢病管理機制的關鍵在于一級醫院（社區衛生服務中心）同綜合性二、三級醫院之間資源協調。糖尿病的長期血糖控制監測可以充分利用社區衛生服務系統，緊密調控，防治心、腎、眼和神經系統并發癥。而對于并發癥的管理和治療，及時和充分地利用二、三級醫院的資源，全面檢查及時治療以防止并發癥引起的殘疾和死亡。這樣有機利用各級醫院不同的資源，盡可能降低醫療消費，是我國慢病管理的最佳出路，也是需要我們從體制和衛生政策上去認真探討的問題。

2.5 重視患者自我報告的治療實效

患者自我報告治療實效（patient reported outcome，PRO）是指在沒有醫生或他人的解釋或干預下，從患者方面直接得到的關于自身健康狀況的信息[33]?；颊邎蟾鎸嵭У臏y量一般以調查問卷或訪談形式進行收集，一般可涉及患者健康相關生活質量（HRQOL）、自我報告的癥狀指標、治療或藥物使用的滿意度以及與臨床實效直接相關的治療依從性等內容[34]。由于2型糖尿病目前只能控制治療無法完全治愈，患者自我報告實效可以提供更全面的信息，反映患者的綜合狀況，這些信息將有助于臨床醫生以及相關研究者更好地對疾病活動和病程的了解，這對于疾病的控制、并發癥的減少、治療方案的比較都有著十分重要的意義。

在人們的生活日趨電子化的同時，對于血糖、血壓、血脂等心血管疾病危險因素的遠程監測也正逐漸在全國各地區普及。從加強糖尿病篩檢、診斷，加強對新診斷糖尿病患者治療，增加新機制藥物的實際臨床效能研究，充分掌握新機制藥物的使用范圍，推行綜合管理糖尿病的理念，加強各級醫院之間的協調，雙向轉診、分級醫療，提高糖尿病管理的效益，這些都是我們當前要做的防治工作。

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（部分參考文獻略，有需要者請與作者聯系）

（收稿日期：2012-11-20）