高場強3D CE—MRA在腦卒中篩查中的應用研究

[摘要]高場強3D CE-MRA在診斷腦卒中顱外段頸動脈狹窄病變時，具有較高的敏感性、準確性和特異性，可用于篩選可疑顱外段頸動脈狹窄或閉塞的患者，使大部分患者免除DSA檢查。通過對經行頸動脈彩超檢查臨床懷疑頸動脈狹窄的腦卒中患者行高場強3D CE-MRA及DSA檢查的比較研究，并以DSA為標準，結果兩種檢查方法在頸動脈血管狹窄評估方面取得高度一致性，驗證了高場強3D CE-MRA其在腦卒中篩查中的的應用價值。

[關鍵詞]高場強3D CE-MRA；腦卒中篩查

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）01-63-03

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管病，具有“四高”——發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的特點。目前已經成為威脅人類生命安全的主要疾病之一。2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示[1]，腦卒中已成為我國國民第1位的死亡原因，病死率高于歐美國家4～5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發展中國家。有研究表明[2-3]，中國腦卒中病死率約為20%～30%，我國腦卒中的發生率正以每年近9%的速率上升。另外，我國學者對臨床資料的分析也表明，門診的腦卒中患者中47%為復發病例[4]。

1 頸動脈狹窄閉塞性腦卒中的研究現狀

缺血性腦卒中占總腦卒中的70%～75%。而頸動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的主要原因[5-8]。我國初步觀察結果表明，腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率為63%，明顯高于同年齡對照（37%）。大樣本研究顯示，頸動脈狹窄易發生同側腦梗死[9]，且發生率高達90%～95%[10]。

頸部動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的主要危險因素。也是引致腦卒中致死或嚴重傷殘的一個主要原因。據研究，腦梗死患者頸動脈粥樣硬化、狹窄發生率為70%左右[11]。因而，及早發現頸動脈狹窄，適時實施內科或外科治療，可顯著降低缺血性腦卒中發病率[12]。尤其對于中重度動脈狹窄的患者適時實施干預治療，能有效地降低缺血性中風發生、復發的危險性[13-16]。

2 腦卒中篩查現狀

臨床上已把對頸動脈狹窄的預報及狹窄程度的評估作為預測患者發生缺血性腦卒中危險的重要標準之一。提早診斷、防治頸動脈粥樣硬化性狹窄可預防或減少缺血性腦血管病的發生。然而，在篩查和預防中這一部位卻有空缺。應該高度重視在腦卒中防控方面存在的問題，盡快推開篩查防控策略。近幾年，中美腦中風協作組組織，中美雙方一批志愿者專家教授開展了腦卒中的篩查和干預試點工作。工作中發現，許多由于頸動脈狹窄引起的腦卒中體征，在頸動脈狹窄被解除以后，癥狀完全消失，可見腦卒中篩查、防治的重要性。

目前，多國疾病控制指南都明確強調，通過對多重危險因素的控制來降低心腦血管疾病風險。因此，對于腦卒中，必須采取群體干預加個體干預的措施，這樣才能取得比較明顯的效果。陳竺部長在衛生部計劃在3年內進行100萬例腦卒中篩查。根據篩查結果進行有針對性的干預，盡快降低腦卒中的發病、死亡和致殘率。為防控腦卒中，2009年6月“衛生部腦卒中篩查與防治工程”啟動。目前，北京、上海、天津等20余個省市，率先推廣和開展了“腦卒中篩查”“科學用藥”和“頸動脈內膜剝脫術”等防治技術，有力推進了我國腦卒中篩查與防治工作的開展。

所以，單純行CT、MR對腦實質檢查已不能滿足臨床診斷及治療的需要，頸部動脈血管的形態學檢查也對臨床診治起著重要的作用。長期以來，數字減影血管造影一直是診斷頸部動脈血管病變的“金標準”，但輻射性和有創性限制了其常規應用，且有一定比例的并發癥及無癥狀的微栓塞發生[17]，并可能導致嚴重并發癥甚至威脅生命[18]。且DSA僅顯示血管腔內情況，對血管管壁及血管周圍情況無法顯示[19]。因此，人們一直尋求其替代檢查，目前急需一種創傷小甚至無創、準確性高、快速而無風險的檢查來替代DSA進行腦卒中的篩選性檢查。近年來開發了多種無創傷性影像檢查技術，如多普勒超聲（DUS）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）廣泛應用于頸動脈檢查中。

3 影像學檢查

3.1 頸動脈超聲檢查

頸動脈超聲檢查快速、簡便、安全、價格低廉，可直接顯示管壁結構，了解粥樣硬化存在與否、嚴重程度、進展情況、斑塊的形態以及栓子是否容易脫落等，對缺血性腦血管病的預報與防治有著重要的作用。超聲也有不足之處：（1）對顱內段血管的病變，由于受到顱骨的影響，常常不能準確反映其真實的病變，有時較難區分重度狹窄和閉塞；血管狹窄程度較輕或多個部位狹窄時容易漏診，尤其是頸部大血管漏診率高。（2）對操作人員要求較高。有的學者指出的頸動脈超聲對狹窄程度的低估率多于高估率[20]。

3.2 CTA

CTA能清楚顯示顱內血管，能顯示異常血管的類型、位置、大小，但不能反映血流速度和血流量，另外對顯示顱內細小血管不理想，不能分辨細小血管的血流方向，易受假牙等所形成的放射偽影的影響；在VRT后處理技術應用時受操作者的技術熟練程度的影響，這可能夸大血管狹窄的程度[21]，對碘過敏者不能應用。

3.3 MRA

磁共振血管檢查以其無創、無射線、高分辨、三維成像等諸多優勢得到迅速的普及。目前高分辨率MR血管成像業已可清晰顯示頸部動脈粥樣斑塊結構及血管管腔，其應用前景看好；隨著MR 新型對比劑的產生和血管腔內線圈的應用，增強磁共振造影（contrast enhanced MRA，CE-MRA）的敏感性和特異性高于頸動脈超聲5%～10%[22]，目前在國外已成為無創性、高敏感性地顯示顱外頸部動脈病變的理想檢查手段[23]。且作為一種無損傷性的血管檢查方法，為頭頸部血管疾病篩查提供了一種全新的檢查手段，也為廣大頭頸部血管病患者提供了一種安全、有效、便捷、可靠的影像學檢查方法。尤其CE-MRA是近年來開展的新技術，通過靜脈內注射順磁性對比劑，迅速縮短血液的T1時間，利用梯度回波快速掃描，從而獲得動脈的造影圖像[24-26]。由于CE-MRA成像與流動及相位改變無直接關系，避免以往非增強MR 檢查時間長、復雜血流造成信號缺失等缺陷[27-28]，成為顯示部動脈形態的理想手段，已被臨床醫生視為顱外頸部動脈血管疾病的一種無創的且有重要價值的檢查手段[29]，已較廣泛地用于頸部動脈狹窄的診斷[30-33]，是頸部動脈狹窄相當好的無創傷性篩選手段，大大減少患者進行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的必要性。

對于上述無創性檢查手段的診斷價值如何以及能否替代“金標準”，近年來已成為國內外眾多學者研究的熱點。Nederkoom等[34]檢索了1994年1月～2001年12月的公開出版的有關頸動脈狹窄診斷方面的英文文獻，并就文獻相關內容作了薈萃分析 （Mata Analyses）[35-37]：對于頸動脈狹窄程度70%～99%，MRA總的敏感度為95%，特異度為90%；血管超聲則分別為86%、87%。對于頸動脈的閉塞，MRA總的敏感度為98%，特異度為100%；血管超聲則分別為96%和100%。可見，高場強三維對比增強磁共振血管造影（three dimensionalcontrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA）以其三維顯示、高分辨率影像以及對比增強效果可以清晰準確的顯示頸部血管病變，顯示出在顯示顱頸部動脈狹窄及狹窄程度判斷方面的價值。Remonda等對120例同時行CE-MRA與DSA檢查的頸動脈血管狹窄評估，結果兩種檢查方法取得高度一致性。所以，CE-MRA對顱外頸部動脈血管病變評價方便快捷、切實可行。對頸動脈粥樣硬化的術前及術后診斷將起重要作用，有取代DSA的趨勢[35，38]。隨著磁共振血管造影技術的不斷進步，成像效果必然逐步提高，用一種非創傷性而且簡便快速的成像方法來逐漸取代傳統的創傷性的血管造影是影像診斷學進一步發展的新方向，最終推廣和應用這一新技術具有很高的社會意義。

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（收稿日期：2012-11-16）