肺底積液的影像診斷

[摘要]目的 探討肺底積液的影像診斷與鑒別，分析常見(jiàn)的誤診、漏診原因。 方法 選擇放射科2010年1月～2011年12月收治的肺底積液患者150例，患者均經(jīng)臨床證實(shí)是肺底積液，并對(duì)150例患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行分類總結(jié)，回顧性分析。 結(jié)果 X線、CT不同體位結(jié)合超聲檢查清晰顯示了不同量的肺底積液。 結(jié)論 X線對(duì)肺底積液的診斷具有重要意義，對(duì)肺底積液的診斷結(jié)合CT及超聲更準(zhǔn)確可靠，提高診斷的準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞]肺底積液；X線診斷；CT；超聲顯像

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-117-03

肺底積液是胸膜炎中的一個(gè)特殊X線類型，表現(xiàn)為液體積在肺底部與橫隔胸膜間，是胸腔局限性積液的一種。因部位隱蔽，形態(tài)特殊，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的放射科醫(yī)生往往會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診[1]。為減少對(duì)肺底積液的漏、誤診。筆者對(duì)醫(yī)院放射科150例肺底積液患者進(jìn)行探討分析，從臨床資料上回顧性分析其誤診、漏診原因，探討其X線、CT表現(xiàn)及超聲影像特征，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院放射科2010年1月～2011年12月收治的肺底積液患者150例，均經(jīng)臨床、X線及B超證實(shí)。其中女60例，男90例；年齡24～79歲，平均（42.4±16.9）歲；積液發(fā)生在右側(cè)60例、左側(cè)70例、雙側(cè)20例。主要臨床癥狀：咳嗽90例，胸痛、胸悶55例，腹痛65例，全身浮腫20例。臨床癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽和不同程度的氣促、胸悶，部分患者有胸痛、上腹痛等。

1.2 方法

所有患者均攝胸部后前立位平片，120例加攝仰臥前后位，39例加攝左上水平位，92例加攝右上水平位，其中對(duì)54病例進(jìn)行了CT掃描，部分疑似左側(cè)肺底積液患者作了透視及胃泡充氣透視。其中儀器采用阿洛卡a-7彩色B超儀，GE Prospeed AI型雙螺旋CT機(jī)及X線電透機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

此次研究，共54例接受CT掃描。在接受檢查之前，醫(yī)生對(duì)患者的各方面資料實(shí)施了綜合對(duì)比，為CT掃描提供了可靠的依據(jù)。54例CT表現(xiàn)中52例積液從前后擠壓肺，自上而下，肺的橫斷面從半圓形變成新月形，2例肺壓縮呈線形改變，其中新月形或半圓形壓縮的肺內(nèi)可見(jiàn)有支氣管影（圖1）。仰臥位掃描能觀察到胸腔外圍及下部新月形液性密度影，利用輔助性的掃描技術(shù)，可以通過(guò)二維圖形把膈下梭形液性密度影呈現(xiàn)出來(lái)，并且準(zhǔn)確地反映出增厚的胸膜。

2.2 X線表現(xiàn)

（1）站立正位：深吸氣后屏氣照片，主要顯示假膈位置及形態(tài)異常等X線征象：①假“膈”抬高，即出現(xiàn)假膈影，全部病例均有此征。“膈”面實(shí)為肺底所致，而真膈是被積液所淹沒(méi)。這是最基本的X線征象。②“膈”頂外移113例（75.3%），隔頂多在外弓段。③心淹征130例（86.7%），為患側(cè)心膈角變鈍，膈面模糊，心下緣模糊、消失，像被液體淹沒(méi)。④肺紋理突然終止于或稍伸于“膈”面75例（50.0%），在高千伏投照下易見(jiàn)。⑤肋膈角變鈍、模糊55例（36.7%），“膈”頂模糊70例（46.7%）。⑥患側(cè)下肺野透光度減低，肺紋理上抬呈水平走向63例（42.0%），有盤(pán)狀不張5例（3.3%）。⑦肺底積液伴同側(cè)游離積液40例（26.7%），外側(cè)為典型的游離積液的弧線，內(nèi)側(cè)為內(nèi)凸出液面的塊影。臥位攝片此“塊影”消失。⑧：胃底-“膈”頂距增大，表現(xiàn)為假膈與胃泡間距增厚，較左側(cè)多見(jiàn)，有15例（10.0%）行胃泡充氣后測(cè)量此距，最長(zhǎng)4.5 cm，最短1.7 cm，正常不超過(guò)1.5 cm（圖2、3）。⑨肺底積液伴縱隔胸膜積液，左、右各1例。右側(cè)表線為心“膈”處半球形致密影；左側(cè)表現(xiàn)為心后三角形致密影。

（2）站立側(cè)位：后肋隔角閉塞，膈后側(cè)部分呈凸面向上止于后胸壁，25例（16.7%）。假腑影呈弧狀或平直狀升高，自后胸壁向前越過(guò)斜裂直達(dá)前胸壁，與其下方的健側(cè)隔肌平行且具有密度差，形成平行的“雙膈影征”，其間隔距離以積液量多少而定，前后肋隔角變鈍。

（3）仰臥正位：全部病例假膈消失，并且患側(cè)肺野透光度低于對(duì)側(cè)肺野。

（4）透視觀察：患側(cè)“膈”活動(dòng)度減弱，通過(guò)做短促呼吸可見(jiàn)“膈”面有震蕩現(xiàn)象，向患側(cè)傾斜時(shí)肋膈角明顯變鈍。仰臥位肺野患側(cè)透光度降低，同時(shí)液體量少時(shí)改變不明顯。

2.3 超聲表現(xiàn)

通過(guò)超聲檢查，可以觀察出肺底積液均呈膈與肺底胸膜影分離。不同狀態(tài)下，患者呈現(xiàn)出來(lái)的姿態(tài)不同，其超聲檢查的表現(xiàn)也會(huì)有明顯的差異性，即患者的檢查結(jié)果也不一樣。一般情況下，檢查時(shí)姿勢(shì)應(yīng)保持身體結(jié)構(gòu)的平穩(wěn)性，讓肺部在相對(duì)均衡的狀態(tài)下接受檢查。超聲表現(xiàn)的不同還取決于患者的檢查位置，如：側(cè)臥位狀態(tài)下經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察可確定細(xì)條長(zhǎng)狀的無(wú)回聲區(qū)，這些對(duì)于臨床診斷均有明確的指導(dǎo)作用[2]。

3 討論

3.1 肺底積液的發(fā)生機(jī)制

當(dāng)前對(duì)肺底積液的機(jī)制，尚不完全清楚，筆者認(rèn)為，肺底積液的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。本研究通過(guò)大量的分析研究，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）液體的重力作用。（2）毛細(xì)血管的虹吸作用。（3）胸膜腔的負(fù)壓。（4）胸膜粘連。

3.2 常見(jiàn)誤診、漏診原因

（1）肺底積液伴游離積液。容易將內(nèi)側(cè)肺底積液誤認(rèn)為腫塊，這種情況采取仰臥位透視或胸片即可證實(shí)[3]。（2）游離積液吸收減少轉(zhuǎn)變?yōu)榉蔚追e液。此種情況液體量往往較少，肋膈角銳利。會(huì)容易誤認(rèn)為胸水已完全吸收，但沒(méi)有考慮到肺底部還有液體。一般可半臥（45°～60°）后斜位水平投照，可發(fā)現(xiàn)少量積液。（3）X線表現(xiàn)極不典型。有些病例，在立位胸片上X線表現(xiàn)不典型，除了僅可見(jiàn)升高外，無(wú)其他肺底積液的X線征。對(duì)這些患者需要進(jìn)一步檢查，采取多體位攝片，高KV攝片及結(jié)合電視透視，常可得到滿意的診斷效果。

3.3 3種檢查方法的利弊

肺底積液B超診斷為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷依據(jù)。從X線片顯示肺底積液時(shí)，只是一側(cè)膈肌較正常抬高，肋膈角欠銳利，容易漏診或不易即時(shí)定診，尤其是右側(cè)肺底積液時(shí)，不但較麻煩，且增加了對(duì)患者的X線輻射損害，這時(shí)B超就優(yōu)于X線檢查。肺底積液的形成是多種因素的綜合結(jié)果，并非一種獨(dú)特病癥，它是在特定條件下胸腔積液的一種類型，是胸膜腔積液在形成或吸收過(guò)程中，某一階段的一時(shí)性表現(xiàn)。胸片能顯示肺底積液、胸部全貌以及液面上方的胸膜、肺、縱隔的正常結(jié)構(gòu)和異常情況，是診斷肺底積液的首選檢查方法，但容易漏診，變換體位透視加CT檢查及超聲顯像能補(bǔ)充胸片的不足，對(duì)大多數(shù)多量、少量肺底積液、多房包裹積液均能清晰顯示，并能準(zhǔn)確地估計(jì)液量和定位穿刺放液、活檢，因此應(yīng)密切配合使用，才能提高診斷準(zhǔn)確率[4-5]。

本病的影像學(xué)檢查，首選的方法應(yīng)是X線檢查。但應(yīng)用X線檢查方法時(shí)單純的采用正、側(cè)位常規(guī)胸片來(lái)診斷會(huì)有漏、誤診的情況。因此表現(xiàn)不典型及難以判斷的應(yīng)靈活運(yùn)用，可選擇與超聲檢查或CT掃描相結(jié)合。特別是可以在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸穿抽液治療[7]。CT檢查對(duì)少量積液優(yōu)于X線和超聲檢查。綜上所述，X線對(duì)肺底積液的診斷具有重要意義，對(duì)肺底積液的診斷結(jié)合CT及超聲更準(zhǔn)確可靠，提高診斷的準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔金花.肺底積液59例B型超聲圖像特征分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2007，9（16）：222-224.

[2] 張利鋒，方林，劉士剛.不典型肺底積液的影像診斷與鑒別[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，7（15）：2-3.

[3] 黃家喜.肺底積液的X線診斷與鑒別[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2007，2（21）：157-158.

[4] 普朝云，楊連發(fā).X線胸片對(duì)肺底積液的診斷研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，8（6）：311-312.

[5] 羅學(xué)輝.肺底積液的X線診斷（90例）[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，7（2）：93-94.

[6] 王忠霞.肺底積液的影像學(xué)診斷[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，1（14）：263-264.

[7]李杰.影像診斷肺底積液的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（16）：70.

（收稿日期：2012-10-31）