門診不合理大處方成因分析

[摘要] 目的 通過分析本院門診大處方存在問題，控制大處方，提出解決問題措施。確保患者用藥安全有效。 方法 采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽查門診2011年每月1 000張300元以上處方，共12 000張，按照《處方管理辦法（試行）》規(guī)定的要求，對(duì)不合格處方和不合理用藥進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 12 000張大處方中不合理處方為15.34%，其中不規(guī)范處方為11.83%，用藥不適宜處方為2.63%，超常處方為0.88%。 結(jié)論 不規(guī)范處方可通過應(yīng)用電子處方系統(tǒng)得到有效改進(jìn)，不適宜處方和超常處方存在一定的用藥安全隱患，是造成不合理用藥的主要因素，是處方監(jiān)控和審查的重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 門診大處方；不合理用藥；不規(guī)范處方；不適宜處方；超常處方

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-142-03

醫(yī)院加強(qiáng)處方管理的宗旨是“規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全”。分析大處方不合理用藥的現(xiàn)狀，了解其成因，控制大處方，并探討解決問題的途徑和促進(jìn)處方合理用藥的方法，以保證患者用藥安全、合理有效，經(jīng)濟(jì)。本研究對(duì)門診300元以上大金額處方進(jìn)行抽查研究，對(duì)其中的不合理性現(xiàn)象及形成原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 采樣方法

每月隨機(jī)抽取數(shù)日門診全天處方，從中抽取1 000張300元以上大處方，2011年醫(yī)院門診12個(gè)月共抽取大處方12 000張。

1.2 填寫及統(tǒng)計(jì)

12 000張大處方按預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格（內(nèi)容包括處方日期，患者年齡，診斷，藥品品種，抗菌藥聯(lián)用數(shù)，是否使用注射液，處方金額，處方是否合理等）逐一輸入電腦，用EXCEL進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：（1）對(duì)處方的基本情況統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括藥品品種總數(shù)，每張?zhí)幏绞褂盟幤菲骄鶖?shù)，不合理處方數(shù)，不合理處方百分率，抗菌藥使用處方數(shù)，抗菌藥使用百分率，注射使用處方數(shù)，注射劑使用百分率，處方總金額及平均金額。（2）根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括不規(guī)范處方數(shù)，用藥不適宜處方數(shù)，超常處方數(shù)及分別占不合理處方及抽查處方的百分率。根據(jù)《規(guī)范》分別對(duì)不規(guī)范處方，用藥不適宜處方，超常處方出現(xiàn)的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 大處方基本情況

隨機(jī)抽查處方12 000張中不合理處方數(shù)為1 840張，不合理大處方基本情況見表1。

2.2 不合理大處方

根據(jù)我國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)抽查的不合理大處方按不規(guī)范處方，用藥不適宜處方及超常處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其所占處方百分率見表2。

2.3 不規(guī)范處方

不規(guī)范處方占不合理處方百分率較高，抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方出現(xiàn)的項(xiàng)目較多，主要存在問題見表3。

2.4 用藥不適宜處方

對(duì)處方的不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)可知，用藥不適宜處方中藥品的用法用量、適應(yīng)證及聯(lián)合用藥不適宜占比例較高，分別占用藥不適宜處方的34.25%、28.77%及21.92%。用藥不適宜處方情況見表4。

2.5 超常處方

在隨機(jī)抽取的12 000張大處方中發(fā)現(xiàn)有105例超常大處方，占不合理處方5.71%。見表5。

3 討論

表1可知大處方的基本情況，抽查的大處方平均金額為424.95元，大處方大約占門診處方5%。每張?zhí)幏绞褂盟幤菲骄鶖?shù)為2.8。基本符合WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)即平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[1]。高于深圳地區(qū)6家醫(yī)院2.44種[2]，與廣州3所二甲醫(yī)院的2.85種相近[3]。抗菌藥的使用率為26.25%，高于衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定》的關(guān)于門診患者抗菌藥物處方比列不超過20%。注射劑使用率為28.75%，高于WHO注射劑使用率在發(fā)展中國家通過專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)（13.4%～24.1%）[4]。注射劑使用百分率與發(fā)達(dá)國家相比差距很大，發(fā)達(dá)國家的注射劑保持4%以下，門診患者很少使用注射劑，如瑞典的門診病人注射劑使用率為0.0%[5]。目前，深圳市已出臺(tái)門急診病例輸液合理性評(píng)估細(xì)則，將對(duì)門急診的輸液量進(jìn)行有效控制。

由表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示不規(guī)范處方比例較大，其次是用藥不適宜處方，超常處方不合格率較低。

由表3可知，抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方出現(xiàn)的項(xiàng)目較多，其中藥品的劑量、規(guī)格等書寫不規(guī)范；未使用藥品規(guī)范名稱；修改處方未簽名并注明修改日期；內(nèi)容缺項(xiàng)或字跡難辨是造成不適宜處方的主要原因。雖然這些都是些簡單的缺陷，但給藥師的調(diào)配工作帶來困難，容易造成差錯(cuò)事故的發(fā)生。適當(dāng)延長處方用量未注明理由、未按規(guī)定開具抗菌藥物占有一定比例，是藥師審方的重點(diǎn)項(xiàng)目，也是造成大處方的主要原因之一，如診斷為“糖尿病”用吡格列酮片達(dá)42 d；違反醫(yī)院“慢性病”不超30 d的規(guī)定。診斷為“乳腺手術(shù)”，不合理選用拉氧頭孢針作預(yù)防用藥等。

由表4可知，（1）用藥不適宜處方中藥品的用法用量、適應(yīng)證及聯(lián)合用藥不適宜占比例較高，是造成患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療的主要原因之一，如給一位60歲的老年患者單次使用頭孢硫瞇針（3 g），可能因血藥濃度過高對(duì)腎功能造成損害，應(yīng)按照老年患者在接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2；又如臨床診斷為“左下肺癌”，使用頭孢硫瞇針，為無適應(yīng)證使用抗生素；診斷為“急性睪丸炎”用頭孢曲松+左氧氟沙星+克拉霉素，以上3種抗菌藥物大部分抗菌譜重疊，屬抗生素不恰當(dāng)聯(lián)用。另因醫(yī)生不了解中成藥的成分及辨證施治，造成中成藥聯(lián)用不適宜，也是不合理大處方的成因之一。如筋骨痛消丸+虎力散膠囊+抗骨增生丸因3種活血止痛類中成藥功效相似，無聯(lián)用必要。（2）配伍禁忌或者不良相互作用藥物、遴選的藥品、重復(fù)用藥不適宜處方雖占比例不高，但造成不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，引起醫(yī)生和藥師的高度重視。如在調(diào)查的大處方中，頭孢曲松針與地塞米松同瓶輸液，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第14期），我國頭孢曲松鈉不良事件報(bào)告總數(shù)、嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量在抗感染藥中均占較高比例，死亡病例報(bào)告數(shù)量位居抗感染藥首位[6]，應(yīng)引起高度重視。根據(jù)國家不良反應(yīng)報(bào)告中心數(shù)據(jù)庫顯示，頭孢曲松鈉針與其他藥物配伍不良反應(yīng)發(fā)生率高，應(yīng)分開使用；腋臭手術(shù)后選用氨曲南用于預(yù)防感染，屬預(yù)防用藥選擇不合理；診斷為“甲癬”用曲安奈德益康唑乳膏和克霉唑乳膏，因益康唑與克霉唑同屬咪唑類抗真菌藥，作用機(jī)制相同，屬重復(fù)用藥。

在隨機(jī)抽取的12 000張大處方中發(fā)現(xiàn)有105例超常大處方，超常大處方是，無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)藥物的不良反應(yīng)疊加。無適應(yīng)證用藥和無正當(dāng)理由超說明書用藥存在較大的安全隱患。

導(dǎo)致醫(yī)師不合理大處方的原因是多方面的，對(duì)于不規(guī)范處方，可通過應(yīng)用電子處方系統(tǒng)得到有效改進(jìn)；適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜等可通過藥師的審方及處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行干預(yù)；用藥不適宜處方和超常處方存在一定用藥安全隱患，是造成不合理用藥的主要因素，也是處方監(jiān)控和審查的重點(diǎn)，最好的方法是的使用“合理用藥管理系列軟件”，將合理用藥管理系列軟件與醫(yī)師工作站嵌入，對(duì)藥品合理使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)有效控制大處方，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、深化醫(yī)藥體制改革具有積極而深遠(yuǎn)的意義[7]。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 許淑貞，陳紅，越羨東.廣州地區(qū)部分二甲醫(yī)院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（3）：198-200.

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[7] 孫喜琢，林君，李野，等.加大行政干預(yù)力度，加強(qiáng)臨床用藥管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（2）：22-24.

（收稿日期：2012-09-14）