低蛋白血癥對重度子癇前期妊娠結局的影響

[摘要] 目的 探討低蛋白血癥對重度子癇前期妊娠結局的影響及其相關的處理和治療。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年6月筆者所在醫院收治的247例重度子癇前期患者的臨床資料，將所有患者分為兩組，A組：低蛋白血癥組134例，B組：非低蛋白血癥組113例，比較兩組患者的妊娠結局。 結果 A組患者血壓、蛋白尿均顯著高于B組，且發病孕周早，嚴重并發癥發生率高（P<0.05）。與B組相比，A組的新生兒體重較低，新生兒窒息、圍生兒死亡率高（P<0.05）。 結論 重度子癇前期患者常合并低蛋白血癥，易導致母親及圍生兒預后不良。血漿蛋白的變化具有非常重要的臨床意義，應作為重度子癇前期常規監測指標。

[關鍵詞] 重度子癇前期；低蛋白血癥；妊娠結局

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）01-17-03

妊娠期高血壓疾病是妊娠特有的疾病，其中重度子癇前期及子癇是妊娠期嚴重的合并癥之一，引起的孕產婦死亡約占妊娠相關死亡總數的10%～16%[1]，圍生兒病率及死亡率高，嚴重威脅母兒健康。子癇前期的發病機制尚不明確，缺乏行之有效的治愈方法，治療方法及終止妊娠時機尚無統一的標準，治療過程中易發生低蛋白血癥，并隨時可能發生嚴重的并發癥。本研究旨在探討低蛋白血癥對重度子癇前期患者妊娠結局的影響，以便為重度子癇前期和子癇的治療及監測提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009年1月～2012年6月上海市浦東新區婦幼保健院收治的247例重度子癇前期患者，診斷標準符合《婦產科學》第7版[2]。根據血漿白蛋白水平，采用《內科學》低蛋白血癥標準[3]，血漿蛋白<30 g/L，將患者分為A、B兩組。A組為合并低蛋白血癥組，共134例，B組為非低蛋白

血癥組，共113例。A組孕婦年齡20～39歲，平均（26.23±3.73）歲。B組孕婦年齡21～36歲，平均（25.86±4.69）歲。兩組患者均無妊娠合并癥及內外科合并癥，年齡、孕產次差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入院孕周<26周，予家屬談話知情同意后，建議引產。孕26～36周予期待治療，包括休息、鎮靜、硫酸鎂解痙、降壓、地塞米松促胎肺成熟，必要時加用抗凝、擴容、利尿治療。

1.3 觀察指標

（1）每日患者的自覺癥狀（包括頭痛、嘔吐、視物模糊、右上腹痛）、水腫情況；每日測血壓4小時1次，晨起靜臥時平均動脈壓（MAP）、24 h尿量、尿蛋白；每3日1次血常規，凝血五項，肝腎功能，D-二聚體；每周1次眼底檢查；（2）每日1次胎心監護，每3日1次臍動脈血流S/D檢測，每周1次B超檢查；（3）用稱重法監測產時、產后24 h出血量；（4）圍生兒結局。新生兒窒息的診斷標準采用《中華婦產科學》[4]：出生1 min新生兒Apgar評分≤7分。

1.4 統計學處理

應用SPSS10.0軟件包，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組：低蛋白血癥組共134例，占54.3%。B組：非低蛋白血癥組共113例，占45.7%。A組發病孕周早于B組，舒張壓、平均動脈壓及24 h蛋白尿量均顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。入院后，與B組相比，A組期待治療時間短、終止妊娠孕周早，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦并發癥比較

A組期待治療期間出現并發癥（子癇、肝功能損害、心衰、HELLP綜合征、腦血管意外、眼損傷、胎盤早剝、漿腹膜積液、產后出血）共43例，B組出現并發癥（肝功能損害、HELLP綜合征、產后出血）共3例，兩組并發癥發生率相比差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組圍生兒結局比較

A組新生兒平均體重（2215.6±162.1）g，顯著低于B組（2715.7±248.1）g，差異有統計學意義（P<0.05）。A組新生兒窒息率、圍產兒死亡率均顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

重度子癇前期是嚴重的妊娠并發癥，病情重，疾病進展快，可以很早就出現孕婦多臟器受損。于是，如何平衡母體與胎兒間的利弊，選擇合適的治療方法，適時終止妊娠，成為產科醫生面臨的難題[5]。重度子癇前期常合并低蛋白血癥，相關的因素有：（1）全身小動脈痙攣，血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，大量蛋白及液體滲透到組織間隙而使血漿蛋白降低[6]。（2） 肝血管痙攣，肝功能受損，蛋白合成減少。（3）腎血管痙攣，腎小球基底膜受損，通透性增強，血漿蛋白大量滲出，導致蛋白尿，大量蛋白丟失[7]。（4）胃腸血管痙攣，蛋白吸收及利用減少。本組資料顯示低蛋白血癥組重度子癇前期患者入院時血壓、蛋白尿均顯著高于非低蛋白血癥組，且發病孕周早1周余，差異均有統計學意義。故重度子癇前期患者出現低蛋白血癥提示患者病情重，疾病發展快，可能存在重要臟器損害，需加強監測。

重度子癇前期與低蛋白血癥相互影響、相互促進，導致病情加重，孕婦更易出現各種并發癥，并影響母兒結局。（1）漿腹膜積液。由于血漿蛋白降低，血管膠體滲透壓下降，水分由血管滲入組織及腹腔，引起嚴重的水腫，甚至腹水、胸腔積液。當白蛋白<25 g，即可出現全身水腫、漿腹膜腔積液[8]。（2）胸腔積液，可造成肺擴張、通氣功能受損，水分自肺血管滲出，肺間質水腫。心臟間質水腫、心肌缺血，合并心包積液，心臟舒張受限，并且孕期孕婦心臟負擔加重，更易出現急性左心衰及急性肺水腫，導致孕婦呼吸、循環衰竭。本研究資料顯示低蛋白血癥組患者易并發心力衰竭、肺水腫、腦血管意外、子癇、HELLP綜合征、眼損傷、胎盤早剝等并發癥，發生嚴重并發癥者共43例，較非低蛋白血癥組顯著增加。其中，漿腹膜腔積液發生率低蛋白血癥組較高，與非低蛋白血癥組相比差異有統計學意義。其他單個并發癥的發生率兩組比較無顯著差異，可能與病例數較少有關。本研究顯示低蛋白血癥組新生兒出生體重低，圍產兒死亡率、新生兒窒息率增加，與陶華[9]報道的相一致。說明長期處于低蛋白血癥造成的營養缺乏及低氧環境中，胎兒易出現宮內窘迫、生長受限，甚至胎死宮內。另一方面，由于低蛋白血癥組患者病情重，期待治療所延長孕周的時間短，終止妊娠孕周顯著早于非低蛋白血癥組，早產兒，特別是早期早產兒顯著增加，圍產兒病率、死亡率均顯著增加。因此，重度子癇前期患者一旦合并低蛋白血癥，將嚴重影響母兒妊娠結局。

有資料報道，小于28周的早發型重度子癇前期期待治療被認為是不可行的，期待治療有較高的母體并發癥和胎兒

新生兒死亡率[10-11]。筆者所在醫院對于重度子癇前期合并低蛋白血癥治療如下：<26周者，家屬知情同意后予利凡諾引產。孕26～28周者，根據家庭經濟條件、母胎情況、家屬意愿等決定是否行期待治療。孕29～36周病情穩定者，予期待治療，除常規的降壓、解痙、鎮靜、促胎肺成熟等治療外，予積極補充白蛋白。擴容療法可增加血管外體液量，導致一些嚴重并發癥的發生[12]，因此過多、過快補充白蛋白，易引起導致肺水腫、心衰、腦水腫等。故治療措施為：小劑量白蛋白（5 g/d）治療，靜滴白蛋白后半小時再予呋塞米利尿，同時輔以多次、少量、優質蛋白質飲食。治療期間，嚴密觀察患者病情變化，治療效果不好，特別是合并胸、腹水者，考慮提前終止妊娠，以免發生其他嚴重并發癥。>36周者考慮終止妊娠。

低蛋白血癥的出現預示著重度子癇前期病情的進一步加重，孕產婦及圍生兒不良結局發生率顯著增加。血漿蛋白的變化對重度子癇前期患者具有非常重要的臨床意義，應作為常規監測指標。重度子癇前期患者應加強治療、監測，適時補充白蛋，維持血漿膠體滲透壓，延緩和減少其他嚴重并發癥的發生，改善母嬰預后。

[參考文獻]

[1] 徐衛東.早發型子癇前期期待治療研究現狀[J].醫學理論與實踐，2009，22（5）：539-541.

[2] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：92-101.

[3] 王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：574.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2004：408-409.

[5] Vaisbuch E，Romero R，Mazaki-Tovis，et a1.Retinol binding protein 4-a novel association with early-onset pre-edampsia[J].J Perinat Med，2010，38（2）：129-139.

[6] 歐陽運薇，周容.重度子癇前期并發腹水與妊娠結局的關系[J].現代預防醫學，2008，35（9）：1621-1623.

[7] Salako BL，Odukogbe AT，Olayemi，et al.Serum albumin，creatinine，uric acid and Hypertensive disorders of pregnancy[J].East Afr Med J，2003，80（8）：418-424.

[8] 王思寶，張定風.現代肝臟病學[M].北京：科學出版杜，2003：184-185.

[9] 陶華.重度子癇前期并發低蛋白血癥與圍生兒結局的相關性[J].中國婦幼保健，2005，20（15）：1937-1938.

[10] 林莉，張麗娟.87例早發型重度子癇前期期待治療的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2008，24（6）：368-371.

[11] 朱曉秀.子癇60例的妊娠結局與護理[J].中國誤診雜志，2009，9 （5）：1180.

[12] 林其德.妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）[J].中華婦產科雜志，2012，47（6）：476-479.

（收稿日期：2012-09-19）