極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的磁共振神經(jīng)根成像技術(shù)研究進展

[摘要] 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是一種特殊類型的腰椎間盤突出，普通CT和MRI常規(guī)斷面成像不能明確診斷，通常需要行磁共振腰骶脊神經(jīng)根成像來明確。通過磁共振脊神經(jīng)根成像，可以提供比較準確的腰骶部脊神經(jīng)局部解剖信息，非常清晰而且直觀地顯示腰骶部脊神經(jīng)根走行，明確神經(jīng)根受壓情況，避免極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的漏診。本研究綜述了磁共振神經(jīng)根成像技術(shù)在極外側(cè)型腰椎間盤突出中的應(yīng)用研究進展。

[關(guān)鍵詞] 磁共振；神經(jīng)成像；神經(jīng)根；極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）01-66-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病和多發(fā)病[1]。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，如有馬尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴重者可致截癱，對患者生活工作均可造成較大影響。多數(shù)患者有腰痛合并坐骨神經(jīng)痛的癥狀。常見典型腰椎間盤突出癥通過詳細準確詢問病史，體格檢查，腰椎X線片及定位準確和高分辨率CT掃描和MRI即可明確診斷。但如遇到特殊類型腰椎間盤突出癥，如極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（椎間孔型和椎間孔外型），則容易漏診或誤診。

1 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（FLLDH）診斷困難

Wang等[2-3]研究顯示，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是指突出或脫出的髓核或碎裂的纖維環(huán)等椎間盤組織位于椎弓根內(nèi)外緣之間或椎弓根外緣以外，機械性壓迫或炎性刺激同序數(shù)的神經(jīng)根，造成同序數(shù)的神經(jīng)根支配區(qū)域劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷。它屬于一種特殊類型腰椎間盤突出癥，一般分為椎間孔型和椎間孔外型。

過去，部分患者有明顯坐骨神經(jīng)痛癥狀，但普通CT掃描和MRI常規(guī)斷面成像未能明確顯示腰骶神經(jīng)根受壓，Aaron等[4]認為這類患者因而被誤認為“梨狀肌綜合征”。腰椎間盤突出癥好發(fā)于L4～5、L5/S1，多伴有椎間盤的退變，Buirski[5]報道有66%的椎間盤在磁共振T2加權(quán)像中信號強度下降，以低信號為主。脊神經(jīng)根在常規(guī)TSE T1加權(quán)像及T2加權(quán)像呈低信號，在脂肪組織高信號襯托下可顯示清楚，橫斷面不能顯示神經(jīng)根的全貌，僅可見一小段神經(jīng)根甚至是截面像。腰椎間盤突出時，原有的脂肪組織高信號消失，取而代之的是變性椎間盤的低信號，與神經(jīng)根信號相類似，二者區(qū)分起來比較困難，無法明確診斷。普通CT掃描如未包括椎弓根下方層面，會導(dǎo)致漏診。常規(guī)MRI以橫斷面及冠狀面成像，未行矢狀面成像，或有矢狀面但未包括椎間孔以外區(qū)域，無法觀察神經(jīng)根受壓情況，亦會漏診。國內(nèi)外有很多研究人員做了大量關(guān)于腰骶部神經(jīng)根方面的研究[6-8]，他們主要依據(jù)脊髓X線造影、CT脊髓造影、磁共振脊髓成像等早期用來顯示脊神經(jīng)根病變的影像學方法，希望獲得關(guān)于神經(jīng)根的有用信息。但是因腰骶段的脊神經(jīng)根解剖走形比較復(fù)雜，所用的這些方法均難以展示神經(jīng)根走行的全貌，尤其是脊神經(jīng)的節(jié)后段，因而影像學對其直觀顯示一直不滿意[9]。在神經(jīng)根得不到良好成像顯示，不能明確其與周圍組織的關(guān)系、無法確認神經(jīng)根受壓的情況下，便不能診斷極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。所以，為了提高該病的診斷能力，國內(nèi)外科研工作者一直在尋求更好的神經(jīng)根影像成像方法。

2 磁共振神經(jīng)成像技術(shù)

磁共振神經(jīng)成像技術(shù)（magnetic resonance neurography，MRN）的概念是1992年，國外Howe等[10]學者在研究家兔前肢外周神經(jīng)時所提出來的，是用來顯示神經(jīng)大體解剖形態(tài)的一種新的成像技術(shù)。它能夠?qū)ι窠?jīng)選擇性地成像，所產(chǎn)生的神經(jīng)纖維束圖像分辨率非常高，對神經(jīng)內(nèi)部束狀細微結(jié)構(gòu)的顯示非常滿意。磁共振神經(jīng)成像技術(shù)可以特異性地升高被檢查神經(jīng)的信號強度，對神經(jīng)的顯示效果良好，就如同運用DSA技術(shù)顯示血管一般清楚[11-12]。

3 磁共振神經(jīng)成像的2種常用成像技術(shù)

3.1 彌散加權(quán)磁共振神經(jīng)成像（DW-MRN）[13]

這項技術(shù)是先后用平行于神經(jīng)及垂直于神經(jīng)的彌散梯度來成像，獲得兩幅圖像，一副神經(jīng)呈黑色，另一幅神經(jīng)呈白色，然后將二者進行減影，即可獲得只有神經(jīng)的高分辨率圖像[14-15，11]。

3.2 以T2為基礎(chǔ)的磁共振神經(jīng)成像[13]

這種技術(shù)是以神經(jīng)內(nèi)部的超微結(jié)構(gòu)及不同類型的組織水為基礎(chǔ)，通過脂肪抑制技術(shù)將神經(jīng)周圍與神經(jīng)內(nèi)部神經(jīng)束間的脂肪成分抑制掉，同時抑制掉肌肉信號，從而獲得只留有神經(jīng)束內(nèi)膜內(nèi)液體的T2加權(quán)像。選擇性水激勵脂肪抑制技術(shù)（PROSET）[16-17]應(yīng)用三維快速梯度（3D FFE）序列，選擇性激勵水或脂肪組織，從而達到選擇性地抑制水信號或脂肪組織信號的目的。

4 磁共振神經(jīng)成像技術(shù)（MRN）的優(yōu)勢及在極外側(cè)型腰椎間盤突出癥中的運用

彌散加權(quán)磁共振神經(jīng)成像（DW-MRN），可獲得只有神經(jīng)的分辨率非常高的圖像，該技術(shù)對神經(jīng)具有高度的選擇性。T2為基礎(chǔ)的磁共振神經(jīng)成像，以選擇性水激勵脂肪抑制技術(shù)（PROSET）為代表。PROSET成像技術(shù)的圖像特點為：在椎管硬膜囊、脊神經(jīng)根、椎間盤組織和腰大肌等顯示為強度不等的高信號，而脂肪組織和椎體（因其中的黃骨髓含較多脂肪細胞）為低信號。經(jīng)MPR（多平面重組）、MIP（最大強度投影）處理，然后再結(jié)合原始圖像，便能夠清晰地顯示脊神經(jīng)根的形態(tài)，從而得到非常良好的神經(jīng)根節(jié)內(nèi)段、神經(jīng)節(jié)及部分節(jié)后段走行顯示效果，對于神經(jīng)根的完整性顯示具有明顯的優(yōu)勢。該技術(shù)的優(yōu)越性：此序列利用水激勵成像，可清晰地展示腰骶叢神經(jīng)硬膜囊、神經(jīng)根鞘的外形以及脊神經(jīng)根的節(jié)內(nèi)段、神經(jīng)節(jié)和部分節(jié)后神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，因而該成像序列成為目前磁共振掃描腰骶叢神經(jīng)成像的常規(guī)序列。因此對于觀察脊神經(jīng)根癥狀疾病，如腰椎間盤突出癥，和對揭示神經(jīng)根病變部位及病因具有非常良好的效果。

選擇性水激勵脂肪抑制技術(shù)（PROSET）以其獨特的成像方式，依靠組織高信號與低信號對比明顯的特征，能突出顯示硬膜囊內(nèi)的脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根及相應(yīng)鞘袖，甚至使脊神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)纖維都能夠清楚展示，這是常規(guī)MRI沒有辦法達到的。常英娟等[18-19]研究認為，在對腰骶神經(jīng)的顯示中，如果采用PROSET序列成像，將具有非常明顯的優(yōu)勢。利用PROSET技術(shù)可以較直觀地顯示椎管內(nèi)神經(jīng)，神經(jīng)根及鞘袖的輪廓，還可以追蹤顯示腰骶神經(jīng)由脊髓發(fā)出經(jīng)椎間孔走行至椎管外，對脊神經(jīng)根形態(tài)走行進行較全面的顯示，這些都是常規(guī)MRI所不及的[20]。Woo等[21]國外學者研究發(fā)現(xiàn)，脊神經(jīng)根的形態(tài)學改變是診斷有臨床癥狀的椎間孔外型腰椎間盤突出癥非常重要的方面。王紅等[22]研究指出，椎間盤突（膨）出是腰骶部好發(fā)疾病，MRI或常規(guī)CT掃描對病變的顯示有其各自的優(yōu)勢，但其各自卻都不能完全展示神經(jīng)根鞘受壓和移位的全貌。PROSET序列成像，得到的原始圖像能清晰顯示脊髓硬膜囊緣的椎間盤壓跡，局部神經(jīng)根鞘受壓向側(cè)方移位等表現(xiàn)。我們能夠從不同角度觀察椎間盤髓核突（膨）出的位置和局部神經(jīng)根鞘受壓，從而能夠解釋日常診療活動中所遇到的患者臨床癥狀與常規(guī)CT及MRI等影像表現(xiàn)不符現(xiàn)象。巴兆玉等[23]指出PROSET成像技術(shù)能為腰椎間盤手術(shù)提供直觀的影像學圖像資料，在術(shù)前可充分了解腰神經(jīng)根的形態(tài)走行、其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和明確責任椎間盤病變對脊神經(jīng)根壓迫的情況，為手術(shù)過程中充分清除病變椎間盤組織和提高手術(shù)安全性提供了重要信息。李紅等[24]認為，PROSET圖像觀察結(jié)果與脊神經(jīng)根的解剖和以往文獻上研究報道的結(jié)果一致[25-26，19]。因此筆者認為將PROSET序列成像所獲得的圖像用于對腰骶神經(jīng)根進行觀察是可行的，其顯示的神經(jīng)根是非常真實和完整的。MRN越來越多地運用于腰骶神經(jīng)根成像，用來診斷一些癥狀典型，但普通影像學檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的特殊類型腰椎間盤突出癥，如患者具有持續(xù)、劇烈的下肢根性疼痛，但普通CT或MRI常規(guī)斷面成像未能明確顯示病變或顯示病變較輕微，與疼痛癥狀不符，而又高度懷疑椎間盤突出的患者。

Winkler等[27-29]研究指出常規(guī)MRI可判斷突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和椎管內(nèi)腫瘤的情況，但存在一定局限性。尤其對屬于特殊類型的極外側(cè)型腰椎間盤突出癥和沿神經(jīng)根走行生長的神經(jīng)源性腫瘤（特別是穿越椎間孔呈“啞鈴形”的腫瘤）而言，不能顯示神經(jīng)根受壓、移位的全貌，極易因混淆而導(dǎo)致誤診。而極外側(cè)型腰椎間盤突出癥和這類神經(jīng)源性腫瘤二者本身就屬于發(fā)生率低的少見病，往往不能引起臨床醫(yī)師主觀上足夠的重視，客觀上脊神經(jīng)根顯示條件的制約，都造成了誤診并不少見。曾凡偉等[30-32]報道“脊神經(jīng)根纖維瘤誤診為腰椎間盤突出癥”。此時，可行磁共振PROSET成像掃描，此方法能無創(chuàng)、全面、清晰地顯示腰神經(jīng)根走行及其周圍結(jié)構(gòu)的全貌，可清楚顯示正常的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)段、神經(jīng)節(jié)或部分節(jié)后段被梭形或啞鈴形的腫瘤組織所代替，并沿神經(jīng)根走向發(fā)展，從而將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥與發(fā)生于椎間孔附近的神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)根纖維瘤相鑒別。

磁共振神經(jīng)根成像，它還可以同時作為術(shù)后觀察使用。以往，欲對部分病例行術(shù)后對比，但因針對神經(jīng)根鞘等結(jié)構(gòu)沒有合適的成像方法及手段，故無法做術(shù)后對比觀察。韓秉艷等[33]學者研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者在手術(shù)后行PROSET序列成像，所顯示的原來受壓神經(jīng)根鞘袖外觀形態(tài)及走行均基本恢復(fù)正常；或受壓神經(jīng)根鞘袖內(nèi)腦脊液充盈程度明顯增加、信號增強，硬膜囊受壓消失。而且，該技術(shù)非常適用于行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除而又未放置內(nèi)固定的極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者，使得這部分病患術(shù)后隨訪觀察成為可能。

PROSET圖像對脊神經(jīng)前、后根分辨無明顯優(yōu)勢[34，18-19]，但高立等[35]報道，彌散加權(quán)磁共振神經(jīng)成像軸位原始圖像上可以非常清晰地顯示脊神經(jīng)節(jié)及節(jié)前神經(jīng)根，應(yīng)用MIP重組的多角度、3D冠狀位圖像可以清楚地觀察腰骶叢節(jié)后神經(jīng)的大體解剖形態(tài)和走行。將彌散加權(quán)磁共振神經(jīng)成像（DW-MRN）與選擇性水激勵脂肪抑制技術(shù)（PROSET）聯(lián)合使用，所獲得的精確清晰的成像，可使腰骶叢神經(jīng)病變獲得準確、直觀診斷。另外，磁共振神經(jīng)根成像掃描時間相對較長，對于一些疼痛癥狀較重的患者，難以長時間良好地配合檢查，需給予疼痛對癥治療后，才能配合檢查；體內(nèi)有心臟起搏器、神經(jīng)肌肉刺激器嚴禁行MRI檢查；體內(nèi)有金屬假體、內(nèi)固定物、金屬異物不宜行磁共振掃描。

總之，磁共振神經(jīng)根成像（MRN）無創(chuàng)傷、無需對比劑，經(jīng)濟有效，雖然有一些小的局限性，但只要有目的及針對性地使用，將其中的多種成像技術(shù)有機結(jié)合，獲得的原始圖像和重建圖像能夠非常清晰地顯示脊神經(jīng)根的大體解剖形態(tài)和走行，結(jié)合常規(guī)矢狀位、橫斷位MR圖像，便能在腰椎間盤突出癥（LDH）尤其是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（FLLDH）中對神經(jīng)根受壓情況作出準確的判斷，在確診極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的同時又準確鑒別了其他相關(guān)疾病，對顯示腰骶神經(jīng)根病變部位及病因具有獨特優(yōu)勢，有利于治療方案的制定，值得推廣運用。

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（收稿日期：2012-10-24）