以基于腦的教育理念促進高等醫學教育改革

本文在以崗位勝任力為基礎的醫學教育標準指導下，根據醫學學習的性質、特點及要求，運用基于腦的教育理論和觀點，借鑒國內外醫學院校的典型教學模式改革，旨在指導教師正確地、科學地認識和規劃醫學人才的成才之路，從而促進高等醫學教育的改革與發展。

勝任力基于腦的教育醫學教育“勝任力（Competency）”這一概念是由美國哈佛大學的心理學教授David McClelland于1973年首次提出的，是指能將某一工作中卓越成就者與普通者區分開來的個人的深層次特征，它可以是動機、特質、自我概念、態度或價值觀、某領域的知識、認知或行為技能等任何可以被可靠測量或計數的并且能顯著區分優秀與一般績效的個體特征。21世紀初，世界高等醫學教育改革的主要目標就是以崗位勝任力為基礎的課程（Competency—based curriculum），以勝任力為客觀標準培養充滿社會責任感的新型職業素養。有待培養的勝任力涵蓋多方面：（1）以病人為中心的醫療；（2）跨學科團隊；（3）循證實踐、醫療質量的不斷提高；（4）新信息學的利用以及與公共衛生的融合；（5）科研能力，政策、法律、管理和領導等多方面能力；（6）大學本科教育應該培養學生做好終身學習的準備。當醫學人才的評價標準有了新的要求時，高等醫學教育就要轉變傳統的教育思想和觀念，根據崗位勝任力的標準重新建立新的教學體系和調整課程結構體系。

醫學知識，包括理論知識和技能知識兩類。

1.理論學習。主要指書本知識的學習活動。首先，從感知入手，感知的途徑主要是聽教師講課或自學，感知的形式主要有聽、看，以及以理論學習為主要目標的實踐操作等。

其次，是記憶。醫學中存在許多獨立的經驗知識（如生理病理值、藥物用量等），知識間無明顯的因果聯系；而更大量的是有著廣泛、密切、復雜、有機聯系的知識。面對大量需要記憶的醫學知識，就要分別采取適當的記憶形式。

2.實踐學習。醫學學習過程中有多種形式的實踐學習活動，其中臨床學習是最富于特色的實踐學習。臨床實踐既是醫學生對所學知識和技能的應用，又是理論學習的繼續和完善。本文主要圍繞理論學習的改革進行探索。

一、基于腦的教育理念

高等醫學教育改革要以人類大腦的學習規律為依據，基于腦的教育正是以大腦學習規律為基礎的教育理念。

1.概述

基于腦的教育是一種旨在將有關人腦學習的腦科學研究結果引入教育的一種理論與實踐，也有人稱之為“適于腦的學習”（brain-compatible learning）或“基于腦的學習”（brain-based learning）。20世紀80年代初，哈特（Leslie Hart）首先提出“適于腦的學習”這一術語，哈特倡導根據大腦的運行方式以及大腦的自然學習過程來設計適合大腦學習的課程與教學。凱因夫婦說，大腦學習，因為這是它的工作。就像心臟和肺一樣，每個器官都有其自然的功能。大腦的學習能力是無窮的，學習如此困難是因為我們沒有掌握大腦的學習方式，而將事實與技能的記憶看作學習。凱因夫婦和杰森都認為，腦是學習的器官，學校是腦學習的場所，只有了解腦的學習規律，才能開發出適于腦的課程，向學生提供符合腦加工規律的學習機會，設計適于腦的教學環境。

2.解讀學習

與傳統理念——以逐個章節單元的順序方式學習相反，事實上，我們的腦天生適合于通過多種途徑、順序或非順序地、在不同水平上、借助各種反饋資源在豐富的背景中進行學習。學習最好通過卷入矛盾沖突之中，然后考慮如何解決矛盾沖突這種方式來進行。復雜學習是一個較好反映人腦自然的學習方式的過程。

學習包括以下五個階段：

第一階段是預先呈現或準備階段，是在真正開始鉆研之前向腦提供要學習內容的概要與有關主題的形象化的表述，為新的學習提供一個框架，向學生提供建立聯結的基礎，引發好奇心或激情。教師所提供的背景知識越多，學生到課堂來學習之前知道得越多，吸收與加工新信息就越好、越快。

第二階段是獲得，既可以通過直接的方式如直接提供達成，也可用間接方式如形象化呈現達成，兩種方式是互相補充的。獲得的神經學定義是新突觸聯結的形成。形成聯結的第一步高度依賴于先前的知識。學生已經擁有與新課題有關的信息并對新的課題進行個性化的處理，才能將新的信息與先前儲存的信息聯系起來。

第三階段是精細加工，探索主題間的相互聯系，并鼓勵深入理解。積極加工是學生鞏固與內化信息的一種方式。因為突觸聯結可能暫時形成然后又失去，為了確保大腦保持來自新學習的突觸聯結，通過精細加工以增強意義通常是必要的。要真正理解新內容，我們必須從宏觀到微觀，回到微觀世界。在這個過程中，信息可能被過分簡化和超出上下文，但隨著精細加工的出現，這些信息片段再度聯結起來以形成一個精確的畫面，從而導致精確學習。精細加工是確保學生以有意義的方式發展大腦中聯結事物的復雜神經通路的步驟，使學生不限于只反芻死記硬背知識。

第四階段是形成記憶，鞏固學習以便回憶起已經習得的內容。我們聚焦兩種主要的記憶通道：內隱記憶和外顯記憶，意義分別是基本上自動習得或經努力習得的。

這兩種方式的區別是：

嵌入情境的信息是“情節”記憶，即內隱記憶，意義存儲在與特定地點、環境或情節的關系之中。情節記憶有無限能力，形成迅速，易于更新，無須努力練習，通常為每一個人自然地應用。這種情境記憶通道的形成由好奇心、新異性、人生經歷和期望激發。它由增強的感覺輸入（視覺、聲音、氣味、味道、觸覺）促進。這些信息也能存儲在“心理空間”的組織或編制之中，是智力景色的主題圖，是在地點或環境中改變而導致學習出現的場所。

嵌入內容的信息是“語義”記憶（事實），即外顯記憶，通常源于閱讀和學習。嵌入內容信息之中的通常通過機械練習或記憶而習得（或試圖習得）。它要求演練，抵抗改變，與情境分離，有嚴格限制，天生缺乏意義，并與外部動機相聯系。這種記憶通道難以建立，它不是天生的，要求練習和堅持演練以編碼。這就是我們忘記如此多的學校所教課程的原因。

這兩種記憶方法的結合，才能以不同的方式來組織和儲存有意義與無意義的信息，才能產生有意義的學習。大腦中不同學習的記憶難度不同。如，課本以及其他類型的學習記憶對于學生來說是困難的，而情境、偶發事件、運動、場所變換、音樂和節奏等則比較容易[3]。

第五階段是功能整合，提醒我們應用新知識以便進一步強化與拓展。

說到底，學習是目標導向的神經網絡的發展。經過下列加工，精致的神經網絡得以發展：進行聯結，發展正確聯結，強化這些聯結。即學習的這三個最關鍵的方面是獲得、精細加工和形成記憶，這是構建復雜神經網絡并使之成為自己獨有的知識的基本學習過程。

二、問題與對策

我國絕大多數高等醫學院?，F存教育模式中普遍存在的問題具體表現在：以專業和學科為中心、以行業為目標，知識結構單一，課程設置采取以教師傳授理論知識為重點的縱向課程體系。將一門學科分成較小的章節，然后將章節分成周課時計劃和日課時計劃，再以線性方式呈現整門課的這些微小的部分。這樣做看起來符合邏輯，但這并不是最適合腦學習的教學方式，而是會永久性扼殺學生對于學習的享受與喜愛。而且教師在教學過程中過于強調各自學科的系統性和完整性，學科之間橫向聯系不夠，存在著基礎與臨床脫節、理論與實踐分離、教學內容交叉重復、學時過多等問題。人文教育薄弱，教學內容老化。搞統一的、固定的教學計劃，同一專業的學生用一種模式培養，而不考慮學生的差異和個性特點，不考慮學生的需求和學生的接受程度，學生不能根據自己的需要選擇學習內容和組建知識結構。在知識鞏固上，對于腦來說，要脫離情境記住內容是一項困難的任務。然而這卻是迄今傳統的醫學院校教育所具有的典型學習方式。盡管這是最少效益的學習方式，但這卻是大多數教師所教的方式。不能充分調動學生的學習主動性，沒有立足于培養學生的自主學習能力和發展學生的個性，忽視了學生全面素質的提高。

結果導致醫學院校的學生學習吃力，死記硬背地應付于沉重的課程負擔，卻無法得到充分的教育，思維單一，綜合應用所學知識分析解決問題的能力欠缺，專業人才資源中數量與質量不平衡，團隊合作不佳。衛生工作者的執業能力與患者和人群需求不匹配，不能理想的達到崗位勝任力的要求，很難適應新世紀醫學模式的改變，因此，當務之急是要改變滯后的教育模式，構建新的教學模式。

在基于腦的教育理念指引下，高等醫學教學改革最緊要的是改進教學方法，讓教學以學生為主體，充分發揮和發掘學生的潛能，培養學生的創新意識和創造能力，實現教學從“以教師為中心”轉向“以學生為中心”的目標?；谀X的學習始于學生，課應建立在創設對自然學習最理想的條件的基礎之上。只有樹立以學生為中心的理念，才能真正培養學生的自主學習能力。

可以依據基于腦的五階段學習過程來設計教學計劃：

第一階段：預先呈現或準備。讓學生提前見到新材料：發現學生的學科背景知識，量身制訂適于學生的經驗水平以及優勢學習方式的課時計劃。

第二階段：傳授與獲得。提供最初實際上是過量的觀點、細節、復雜內容以及意義，以取代單一的、固定步驟的、順序的、一次一點地呈現。任由學生感到暫時被壓倒，接下來是預期、好奇、自己決心去發現意義。學生花費更長的時間理清一切頭緒。創設支持性、挑戰性、復雜性的沒有威脅并鼓勵提問與探索的課堂環境。教師可以運用討論、做概念圖、寫日志等多種教學策略將新知識與舊知識關聯起來，讓學生將正性或負性情緒表達出來，通過擁有適度的新奇感等策略幫助學生進入有益的情緒狀態。確保教學材料及其呈現策略適合學生的年齡。正式與非正式的知識獲得都要有；提供反映真實生活的學習經歷。生活中的真實問題具有重要的價值，教科書應僅僅用作參考資料。在如今信息快速傳播的時代，學生必須學會如何依靠多種信息資源。雜志、報刊、計算機、視頻和社會實踐等都應包括在課時計劃之中。

在課程體系方面則倡導科際整合和跨學科模式，因為這種模式能夠產生更多的關聯性和情境，而且更為重要的是，能夠幫助學生了解知識之間的聯系。實施“以系統為基礎”的基礎知識與臨床知識整合的課程體系，讓學生領悟醫學的整體性、學科交叉融合性和早期接觸臨床，培養學生多元化思維和綜合分析解決問題的能力，以達到醫學教育人才培養標準。倡導綜合課程、主題教學、主題編排以及合作學習。

第三階段：精細加工。這是一個加工階段。它要求學生切實進行思考，這是花腦力理解的學習時間。始終要有精細加工計劃，因為呈現不是學習。學生必須先進行加工才能習得。

第四階段：孵化期與記憶編碼。這個階段強調復習檢查的重要性。大腦過度學習最有效，而不是一學就會。適當運用停工期、情感、聯系真實生活和記憶技術，幫助學生在記憶時進行編碼學習。采用多通道記憶：有了想象力，我們就能夠創造更多情境驅動的環境使學習更加難忘。通過模擬真實生活、講故事、民族慶典、虛擬學習、校外旅行考察等可以做到這一點。當顯現各種文化觀點時，學習也變得與更多學生更加有關。證實與自信檢核。這一階段不僅對教師有益，學生本身也必須確認自己的學習。當學生擁有與新概念或材料有關的模型或隱喻時，記憶得最好。

第五階段：慶祝和整合。慶祝階段對于激發情感是關鍵性的。要有趣，輕松愉快，歡樂。這一步驟逐漸形成非常重要的對于學習的熱愛，絕對不要錯過。只有在過度重復學習時才會出現官能整合。

當我們計劃適于腦的學習時，關鍵是要問不同的問題：不問我應該教什么，而應問學生怎樣才能學得最好？我們在設計這樣的學習時，要始終聚焦支持腦自然學習傾向的基本原則。從預先呈現到慶祝，確保無一階段被漏掉。要進行過度學習，創擬一門復雜的、綜合的、交叉訓練的、為學生提供許多選擇機會的課程。提供結構，但應是在尊重每一個學生的特質以及他們的個別需要和個體經驗環境中的結構。

三、總結

總之，在以崗位勝任力為基礎的醫學教育標準指導下，根據醫學學習的性質、特點及要求，運用基于腦的教育理論和觀點，借鑒國內外醫學院校的典型教學模式改革，旨在指導教師正確地、科學地認識和規劃醫學人才的成才之路，在學習條件及環境的作用因素方面，教師的教為最主要的條件，相應的有各種醫學教學條件（軟件與硬件）。在環境方面，圍繞著學生的學習，諸多方面彼此之間存在一定的規律性，呈現出一定的特點，形成一定的原則，展示出一定的過程。醫學學習既有階段性，又有連續性，在這學習過程中，成才的目標及方向起著導向的作用。醫學教育歸根結底就是要按照社會的需要，結合學生的個性特點，通過不斷優化其心智結構而將其培養成為合格的不斷進取的醫學人才。在此基礎上會更加促進學生的醫學思維發展和臨床實踐能力的提高。

參考文獻：

[1]David Mcclelland.Testing for Competency Rather Than Intelligence[J].American Psychologist，1973（28）：1-14.

[2]孫寶志.世界高等醫學教育改革100年后的新吶喊[J].中華醫學教育探索雜志，2011（1）：1-5.

[3]周加仙.教育神經科學引論.華東師范大學出版社，2009.

[4]萬學紅，李甘地，卿平.八年制醫學教育課程的系統整合模式設計思路[J].高等教育發展研究，2004，21（3）：38-39.

[5]李嘉曾.“以學生為中心”教育理念的理論意義與實踐啟示[J].中國大學教學，2008，（4）.