鉭金屬椎間融合器在腰椎間盤突出癥減壓術后復發融合術中的應用

賀瑞，張文志，尚希福，許翔，胡業豐，羅正亮，葛暢，段麗群，李旭，程鵬

（安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥 230001）

鉭金屬椎間融合器在腰椎間盤突出癥減壓術后復發融合術中的應用

賀瑞，張文志，尚希福，許翔，胡業豐，羅正亮，葛暢，段麗群，李旭，程鵬

（安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥 230001）

目的 探討鉭金屬椎間融合器在腰椎間盤突出癥術后椎間盤復發二次手術椎間融合的效果，分析其可行性。方法 2009-09-2010-04月22例，男8例，女14例，年齡34～67歲，平均62.3歲，所有患者均采用經關節突入路椎體間融合(TLIF)，術中釘棒系統國產14例，進口8例。所有患者均使用切除椎板骨質和關節突切除骨質作為植骨材料，未再另行取骨。術后每月隨訪一次，全部行X線檢查，部分患者行CT檢查，了解內固定位置和融合器位置以及椎間植骨融合情況，評價其融合效果。結果 所有患者均順利完成手術，不適癥狀均明顯改善，所有患者無釘棒斷裂，無椎間融合器下沉，術后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。術中1例椎間融合器斷裂術后無不適，4月后X線顯示位置正常，椎間植骨融合。結論 鉭金屬椎間融合系統治療腰椎間盤突出術后復發，特別是全椎板切除術后的患者具有植骨量少，融合快，并發癥少等優點。

腰椎；術后；復發；融合；植骨;鉭金屬

2009-09-2010-04 ，采用鉭金屬椎間融合器對22例腰椎間盤突出癥術后復發患者進行后路釘棒固定經關節突入路椎間植骨融合（Transforaminal Posterior Lumbar Interbody Fusion，TLIF），取得較好的療效，特別是對首次采用全椎板切除的病例，能明顯減少所需骨量并對融合率無明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男8例，女14例；年齡34～67歲，平均 62.3歲；T3-4間隙 1例，T4-5間隙 10例（其中2例極外側椎間盤突出），T5-S1間隙5例，T4-5合并T5-S1間隙5例，T3-4T4-5T5-S1三間隙1例。所有患者均有手術史，入院距第一次手術時間6月～20年不等，術前主要癥狀為不同程度的下肢放射痛，反復下腰痛，間歇性跛行，酸脹感及嚴重的翻身疼痛，不能長時間臥床等。

1.2 影像學檢查 X線片提示存在I°～II°滑脫，椎間隙略變窄，動力位片顯示所有滑脫椎間隙有不穩征象。CT和MRI檢查提示椎間高度丟失，硬膜囊和神經根受壓等繼發性椎管狹窄，關節突關節增生，關節突內聚及目標節段關椎板缺如或者部分缺如等。

1.3 手術方法 全麻，俯臥于可調式弓形手術支床上，體表定位原手術疤痕，根據手術部位標記手術切口的長度。消毒鋪巾后，切開皮膚，切開深筋膜后注意觀察棘突，椎板第一次切除情況，必要時可保留椎板兩側疤痕組織。定位所需節段關節突關節后剝離，顯露關節突關節達橫突基底部或者部分顯露橫突，關節突外側緣和橫突中點開口，打孔并探查椎弓根四壁完整情況，植入所需椎弓根螺釘，依次固定所需節段，透視確認無誤后，放置連接棒。撐開，需要復位的病例可根據不同情況給予復位。在患者出現癥狀一側，骨刀切除殘余的關節突或椎板（備用），沿椎間孔部位顯露出椎管，首次手術，在剝離時動作輕柔，防止撕裂硬模或損傷神經根。依次切開后縱韌帶，纖維環，摘除突出髓核組織，處理所要融合節段上下椎體軟骨終板，并根據椎間大小選擇合適椎間融合器試模，確定椎間融合器型號，切除關節突或者椎板骨質去軟骨，制成合適大小植入椎間隙。如骨質較少不能滿足融合需要，在該階段上方可取部分棘突骨質補充。坦金屬椎間融合器在打入過程中需要預先試模，避免暴力打入造成終板的破損或者融合器本身的碎裂。對側如有癥狀應一并減壓，沖洗，檢查神經根游離滿意，放置引流。皮內縫合關閉切口。

1.4 術后處理 術后引流管安放引流24～48 h根據引流情況拔除引流管，并預防抗生素24～48 h。術后密切觀察癥狀和神經體征的緩解情況；術后12 h可根據患者的意愿帶腰圍起床活動，48 h后開始做腰背肌的鍛煉。1周出院，出院后避免彎腰動作并佩戴腰圍6周。

1.5 療效評定 放射學檢查融合情況，釘板位置以及有無斷裂，椎間融合器有無下沉，終板有無破損以及融合器有無移位等，腰痛及下肢痛的臨床評估，采用癥狀視覺模擬評估量表（VAS）和SF-36健康調查評分表包括健康狀況、軀體功能、肌體疼痛等方面評價術后療效[1]。

2 結果

所有患者均順利完成手術，獲得隨訪時間24～31月，平均27月。手術時間75～160 min，平均110 min；術中出血量為300～800 ml，平均為440 ml；術中術后并發腦脊液漏3例，對癥處理后無不良后遺癥；術中融合器斷裂1例；無神經根癥狀加重病例，術后術前不適癥狀均明顯改善，VAS評分術前平均8.1分，術后1周2.3分。所有患者無釘棒斷裂，無椎間融合器下沉，術后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。術后8周后隨訪：腰部活動范圍正常（包括前屈、后伸、左右側屈、以及左右旋轉）較術前明顯改善，能長時間行走并恢復正常的生活與工作。術中1例椎間融合器斷裂術后無不適，4月后X線顯示位置正常，椎間植骨融合。

3 討論

3.1 術后復發的原因 綜合國內外不同學者的研究手術指征主要包括：（1）神經根性癥狀明顯，伴有運動、感覺功能障礙并經非手術治療無效；（2）馬尾神經壓迫者，即伴有肛門及括約肌功能障礙癥狀；（3）影像學示腰椎管、側隱窩、神經根管狹窄或腰椎不穩；（4）椎體后緣增生、椎間盤突出部分鈣化或瘢痕增生等所導致的腰椎管狹窄硬脊膜囊受壓[2-4]。對于該病的早期治療方式主要包括全椎板切除減壓、半椎板切除減壓，擴大開窗，開窗減壓和以椎間盤鏡輔助下髓核摘除，顯微鏡下髓核摘除，射頻消融技術等為代表的微創技術[4，5]。治療的主要目的是摘除病變突出的椎間盤組織，使神經根受壓解除，消除或者緩解癥狀。早期的手術主要是全椎板或者半椎板切除，在視野清晰的情況下行椎間盤的摘除，術后一段時間內患者的癥狀解除，各種不適癥狀在一定情況下得到恢復。但因術中破壞脊柱后柱過多，隨著患者年齡增加或腰椎退變程度加重，逐漸出現殘留椎間盤變性，關節突增生肥厚，椎管繼發性狹窄進而出現腰痛和下肢癥狀。腰椎間盤突出癥術后出現腰椎間盤復發原因較多[6-8]，主要是和第一次手術方式有關，一般包括：（1）變性髓核組織清除不徹底；（2）正常髓核組織由于退變或者長期的腰椎不穩發生退變變性后再次突出；（3）椎間盤突出術后椎間隙高度丟失繼發性椎管狹窄；（4）腰椎穩定性破壞較多出現腰椎的醫源性滑脫；（5）部分微創手術由于視野原因不能完全清除病變組織，導致變性髓核組織殘留；（6）髓核溶解酶或者射頻消融內有達到理想狀態；（7）極外側椎間盤突出誤診，節段定位錯誤等[9]。本組患者中2例初次手術時間距離再次手術時間最長20年，從術中情況看20年前手術主要是廣泛的顯露，全椎板的切除以及大部分關節突的切除，椎管內大量疤痕，神經根粘連嚴重，腰椎穩定性嚴重破壞。有5例患者是在射頻消融術后癥狀無緩解，術中發現壓迫神經根髓核組織完好，其中2例脫出髓核組織位于神經根前方椎體后緣。2例患者第一次術前影像學檢查提示為極外側椎間盤突出，但手術沒有清理完全，切除患側關節突后發現突出的髓核組織仍然壓迫該階段上位神經根。

3.2 術后二次處理方式 國內外學者對二次手術處理方式存在一定的爭議，主要在是否椎間融合方面。部分學者認為在第一次術后復發的患者再次出現癥狀后，患者椎管既往已經減壓，保守治療效果不佳時單純性髓核摘除即可，特別是射頻消融或者膠原酶注入的患者不需要行融合固定（合并腰椎不穩或者腰椎滑脫的患者除外）[10]。但多數學者支持二次手術要融合固定[11，12]，主要原因：（1）第一次手術雖然沒有破壞腰椎后柱骨性穩定結構但術后殘留的疤痕組織導致手術視野受限，為擴大視野不可避免擴大手術范圍，造成后柱結構破壞，遠期可能導致腰椎不穩和退變；（2）第一次椎板部分切除后，二次手術可能切除的骨性結構更多，術后并發不穩或者滑脫機率增加。對于合并腰椎不穩或者滑脫的患者固定沒有爭議；（3）再次手術清楚突出椎間盤或者擴大狹窄椎管，疤痕的存在嚴重影響手術操作，而從正常部位進入進行可嚴重減少硬模撕裂和神經根的損傷，去除一側關節突關節可滿足進入椎間隙清理病變髓核組織和椎管減壓所需，從而避免神經根和硬模損傷。本組22例患者，術中均在椎弓根釘棒固定的情況下，切除患側椎間上位椎體下關節突和下位椎體部分上關節突，能清楚顯露椎間隙，沿正常間隙進入并探查椎弓根位置，沿椎弓根內側壁分離出神經根位置，尋找壓迫部位進行神經根減壓，處理椎間隙并經關節突入路行椎間植骨融合內固定。沒有出現神經根損傷的病例，僅3例患者出現少量的腦脊液漏，均無嚴重的并發癥。術后患者VAS評分術前平均8.1分，到術后1周的2.3分。1周后患者的日常生活基本能自理。

3.3 使用鉭金屬椎間融合器的優點 研究證明，鉭不僅對人體沒有任何損害，且人體的肌肉骨骼還可以在上面生長，醫學上稱之謂生物相溶性[13]。利用鉭的這種特性，用來修補、封閉人體破碎了的頭蓋骨和四肢骨折的裂縫及缺損[14]。用坦金屬制成的椎間融合器，具有5 m的微孔，骨組織沿微孔生長，其彈性模量和骨基本相似。在椎間植骨融合時特別是在全椎板切除的患者中，能節省身體其他部位的骨組織，避免取骨部位的損傷。同時不影響椎間植骨融合的效果。本組患者均采用坦金屬椎間融合器，術中操作簡單，能有效減少植骨量，所有患者無釘棒斷裂，無椎間融合器下沉，術后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。但在打入過程中需要把融合器安放位置固定并應用試模造模，防止暴力植入造成融合器變形碎裂。本組1例術后發現融合器有斷裂，未予特殊處理，4月復查見愈合良好，但應避免。在腰椎間盤突出癥術后復發采用后路經關節突入路鉭金屬椎間融合器植骨融合效果確切，并發癥少。

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Application of lumbar interbody fusion with the tantalum cage in the recurrent lumbar disc herniation after decompression

HE Rui，ZHANG Wen-zhi，SHANG Xi-fu，et al.
（Department of Orthopaedics，The Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China）

ObjectiveTo assess the treatment effect and feasibility of lumbar interbody fusion with titanium cage for recurrent lumbar disc herniation.MethodsTwenty-two patients（8 males，14 females；average 62.3 years old，ranged from 34 to 67） with recurrent lumbar disc herniation after decompression were recruited from September 2009 to April 2010.All patients were treated with transforaminal posterior lumbar interbody fusion（TLIF），and domestic nail-stick systems were applied in 14 patients，imported in 8 patients.Intervertebral bone grafting was the resection part of the vertebral lamina and articular process.All patients were observed every month by X-ray and partially by CT.The outcomes were evaluated by intervertebral bony fusion and location of internal fixation and cage.ResultsEach operation was successfully completed，and the postoperative symptoms were significantly improved.There was no cage subsidence and broken nail-stick in the patients，and all patients got bony fusion of the fixation segments within 4.6 months.One patient with cage broken showed no postoperative discomfort，and X-ray showed bony fusion and no cage displacement 4 months after operation.ConclusionThe lumbar interbody fusion with the tantalum cage in the treatment of recurrent lumbar disc herniation after decompression especially for total laminectomy has the advantage of less bone grafts，quicker bony fusion，and less complications.

lumbar vertebra；postoperative；recurrent；fusion；bone graft；tantalum

電子信箱：herui2005208@sina.com

R681.53

B

1005-7234（2013）05-0387-04

10.3969 j.issn.1005-7234.2013.05.004

2013-05-06；

2013-06-18；

賀瑞，（1975-），男，安徽籍，副主任醫師

研究方向：脊柱外科

張文志

電 話：13966731701

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