胰腺炎并發門靜脈系統血栓形成15例臨床分析

陳文霞 張金平 李建生

·短篇論著·

胰腺炎并發門靜脈系統血栓形成15例臨床分析

陳文霞 張金平 李建生

胰腺炎并發門靜脈系統血栓形成(protal vein thrombosis, PVT)的病因及發病機制復雜，既往報道較少見。近些年隨著人們對該病認識的提高及影像學技術的發展，胰腺炎并發PVT的診斷率逐漸提高[1]。本研究回顧性分析胰腺炎并PVT患者的臨床特點、診斷要點及治療過程。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集鄭州大學第一附屬醫院2006年1月至2012年6月診治的15例胰腺炎并PVT患者的臨床資料，占同期收治的693例胰腺炎患者的2%。15例患者中男性12例，女性3例，年齡20～63歲。5例為重癥急性胰腺炎(SAP)并PVT，10例為慢性胰腺炎(CP)并PVT。患者診斷均符合急、慢性胰腺炎診治指南的標準[2-3]。所有患者入院后均行腹部超聲及CT檢查，5例同時行MRI、1例行PET-CT檢查。

2．方法：分析患者的臨床資料，包括病因、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及治療方法。

二、結果

1．病因：膽石癥9例(60%)，酒精性3例(20%)，高脂血癥2例(13.3%)，胰腺癌1例(6.6%)。

2．臨床表現：5例SAP并PVT患者臨床表現均為腹痛、腹脹，其中2例伴發熱。10例CP并PVT患者中腹痛9例次，多為持續性鈍痛；腹脹2例次；惡心、嘔吐4例次，惡心、嘔吐后疼痛不緩解；腹瀉3例次；個別患者有糖尿病等內外分泌功能不全的表現。

3．實驗室檢查：5例SAP患者中白細胞增高3例次，中性粒細胞比例升高3例次，高血脂2例次，凝血酶原時間延長1例次；10例CP患者中中性粒細胞比例升高3例，血小板增高1例，1例行易栓癥篩查(蛋白質C活性、蛋白質S活性、狼瘡抗凝物比值、狼瘡抗凝物1、狼瘡抗凝物2)均正常。所有患者血鈣均正常。

4．影像學檢查：CT或MRI檢查顯示，5例SAP患者中門靜脈主干血栓2例次(1例為海綿樣變)，脾靜脈血栓4例次(其中脾靜脈+門靜脈血栓2例)，腸系膜上靜脈血栓1例次，脾大3例次；10例CP患者中門靜脈主干血栓6例次(1例為海綿樣變)，脾靜脈血栓8例次(其中脾靜脈+門靜脈血栓4例)，腸系膜上靜脈血栓2例次，脾大8例次。1例CP合并胰腺癌的患者PET-CT示胰腺彌散性鈣化，頭部密度不均，胰周淋巴結及肝內多發轉移。3例行胃鏡檢查，1例食管靜脈曲張，但無出血。

5．治療：15例患者均給予禁食、靜脈營養、止痛等對癥支持治療。5例SAP患者給予生長抑素或生長抑素+PPI的抑酶分泌治療，1例同時給予低分子量肝素5000 IU，12 h 1次，治療22 d。10例CP患者中3例行胰腸吻合術、1例行胰腺囊腫切除術。1例CP因并發胰腺癌多發轉移而病死。1例治療過程中出現左下肢髂靜脈血栓，經溶栓治療后彩超復查示門靜脈及左髂靜脈血栓均消失，其余患者臨床癥狀好轉，14例患者均未對血栓進一步治療。

討論PVT是胰腺炎較少見的并發癥。以往的研究表明胰腺與門靜脈系統的解剖學關系密切是導致發病的基礎。脾靜脈位于胰腺的后方與胰腺緊貼而行，當胰腺病變時引起血管痙攣和內皮細胞損害，脾靜脈血流動力學發生改變加上高凝狀態、其他促凝因素導致脾靜脈形成血栓，進而波及到門靜脈系統引起堵塞。SAP時血小板處于高度活化狀態，產生的P-選擇素介導血小板與血管內皮及其他細胞之間的黏附。SAP時缺氧、胰酶、氧自由基、炎癥細胞因子及高濃度的脂肪酸均可引起血管內皮的損傷，活化的血小板產生的血栓素A2可促使血管收縮進一步促進血栓形成。總體上CP引起的門靜脈系統血栓較急性胰腺炎多見。分析原因可能為CP炎癥過程長，血管內皮反復受到損傷，促炎因子長時間作用，加上局部因素如胰腺腫大、慢性纖維化、鈣化以及假性囊腫壓迫脾靜脈等均可導致血栓形成[4]。

Dorffel等[5]研究表明，酒精性胰腺炎比膽石癥性胰腺炎并發門靜脈血栓常見。胰腺炎并發的門靜脈血栓以脾靜脈的發生率最高，為5%～45%，腸系膜上靜脈及門靜脈主干血栓較少見。壞死性胰腺炎靜脈血栓的發生率是非壞死性胰腺炎的兩倍。脾靜脈栓塞后可繼發區域性門靜脈高壓，孤立性胃底和(或)食管靜脈曲張為非肝硬化門脈高壓的表現，常伴有脾腫大。血小板、全血細胞減少等脾功能亢進及消化道出血者較少見。Deleve等[6]報道胰腺炎并PVT的消化道出血發生率接近4%，幾乎無繼發出血而病死的。本組血栓發生的部位及11例脾大、1例并發食管靜脈曲張但無出血者與既往文獻報道相符。但患者行胃鏡檢查的較少(30%)，應引起臨床重視。

靜脈血栓的檢出主要靠超聲及影像學檢查。一般超聲檢查為首選，若彩色多普勒超聲檢查門靜脈系統血流通暢，則不必對門靜脈系統行進一步檢查，若門靜脈不能顯示有血流則要進一步結合其他影像學檢查。增強MR血管造影(CEMRA)對于門靜脈系統不僅十分準確而且比超聲、CT提供更多的側支循環的信息。因此，建議條件許可的醫院應對患者行MRI檢查以早期發現門靜脈系統的病變。

Rebours等[7]通過對酒精性急性或慢性胰腺炎的前瞻性研究，用CT掃描胰腺評估肝外門脈系統血栓同時進行易栓癥篩查，結果顯示急、慢性酒精性胰腺炎中肝外門脈系統的血栓占35%。胰腺局部炎癥是血栓形成的主要因素，而血栓形成傾向并不增加肝外門脈系統血栓形成的危險，不推薦全面系統地進行易栓癥篩查。本組僅1例行易栓癥篩查，且篩查結果全陰性。

對胰腺炎并發PVT的患者，我國胰腺炎診治指南推薦抗凝治療至少3個月，首選低分子量肝素快速抗凝，待癥狀穩定后轉變為口服抗凝劑，不推薦手術治療。對于有不能糾正的促凝因素和(或)腸系膜靜脈血栓形成排除抗凝禁忌證后需長期抗凝治療。急性血栓經6個月的抗凝治療后血栓的完全再通率50%，部分再通率40%，脾切除后和腸系膜上靜脈血栓抗凝治療的再通率較高[8]。因此，對于胰腺炎患者應仔細行門靜脈系統檢查，若有門脈系統血栓形成及時給予抗凝治療效果較好，防止后期慢性血栓的形成和門脈高壓等并發癥的發生。本組1例患者在治療過程中出現左下肢疼痛，行彩超檢查示左髂靜脈血栓形成，給予低分子量肝素治療22 d后復查彩超，門靜脈及左髂靜脈血栓均消失。其余患者均行抗凝治療，該治療過程與指南推薦意見不符[9]。對此，我們還將做進一步隨訪觀察遠期效果。

[1] Mortele KJ, Merjo PJ, Taylor HM, et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol,2004,52:67-72.

[2] 中華醫學會消化病分會.慢性胰腺炎診治指南(2005年,南京).中華內科雜志，2005,44:637-638.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華內科雜志,2004,43:236-238.

[4] Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, et al. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Am J Surg, 2000,179:129-133.

[5] Dorffel T, Wruck T, Ruckert RI, et al. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography. Pancreas,2000,21:126-133.

[6] Deleve LD,Valla DC, Garcia-Tsao G, et al. Vascular disorders of the liver. Hepatology, 2009,49:1729-1764.

[7] Rebours V, Boudaoud L, Vullierme MP, et al. Extrahepatic portal venous system thrombosis in recurrent acute and chronic alcoholic pancreatitis is caused by local inflammation and not thrombophilia. Am J Gastroenterol, 2012,107:1579-1585.

[8] Condat B, Pessione F, Helene Denninger M, et al. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology,2000,32:466-470.

[9] Heider TR, Azeem S, Galanko JA, et al. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Ann Surg, 2004,239:876-880.

(本文編輯：屠振興)

2012-11-28)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.014

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院消化內科

李建生，Email：lijiansheng@medmail.com.cn