慢性便秘外科手術治療原則

劉寶華

便秘的分型復雜，國內和國際上分型也不完全一致。國內目前仍將便秘分為慢傳輸型便秘(colon slow transit constipation)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation)以及混合性便秘［1］。2008 年國外出版的羅馬Ⅲ的便秘診治標準［2］，將出口梗阻型便秘命名為排便困難型便秘。出口梗阻型便秘的類型較多，包括直腸內脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征、盆底疝、會陰下降、內括約肌失弛緩、孤立性直腸潰瘍綜合征7種類型［3］。外科手術涉及的是慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的直腸內脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征、盆底疝。

目前在便秘的外科治療中醫(yī)生面臨諸多問題，主要是病人對手術療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術后不發(fā)生各種并發(fā)癥。其次，便秘外科治療后有一定復發(fā)率。雖然國內開展慢性便秘的外科治療幾十年，但外科治療的進展很慢，參與的外科醫(yī)生也很少。第三是對于便秘的外科治療手術指證不統一，手術方式多種多樣。因此，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門學組和消化病分會胃腸動力學組在2007年先后多次召開學術會議，內外科胃腸專家對便秘診治問題進行專題討論，先后發(fā)表了便秘外科診治指南(草案)和中國慢性便秘的診治標準［3-4］。以此規(guī)范便秘診治標準，促進便秘外科治療發(fā)展。本文就慢性便秘手術指征和手術方式的選擇問題加以闡述。

一、慢傳輸型便秘外科治療

(一)手術指證

包括以下幾方面:(1)符合羅馬Ⅲ診斷標準。(2)反復檢查結腸傳輸試驗明顯延長(一般大于72 h)。(3)內科治療無效，病程在3年以上。(4)排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無合并出口梗阻型便秘。(5)鋇灌腸或結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾病。(6)肛管直腸測壓和肛腸肌電圖測定，能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結腸。(7)嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術。(8)無精神障礙因素［5-8］。

在手術指證掌握中，有以下問題需要認真考慮，結腸傳輸試驗受多種因素影響，應反復檢查，方可診斷結腸傳輸減慢。病程也應3年以上，因為經系統內科治療大部分患者癥狀可減輕。慢傳輸型便秘患者如果合并嚴重的直腸內脫垂和直腸前突可同時手術。在大多數的慢傳輸型便秘患者中，很多患者合并精神癥狀，術前的評估和治療很重要。

(二)手術方式選擇

慢傳輸型便秘的手術方式有以下幾種:(1)全結腸切除、回腸直腸吻合術。(2)次全結腸切除、回腸乙狀結腸吻合術或盲腸直腸吻合術。(3)結腸部分切除術。(4)回腸或闌尾造口順行灌洗術。(5)結腸曠置術［9］。

目前，國內多采用次全結腸切除、盲腸或升結腸直腸吻合術，國外多采用全結腸切除、回腸直腸吻合術［10］。次全結腸切除是保留回盲部，目的是減少術后大便次數，術后生理功能恢復較好。但是，對于慢傳輸型便秘患者手術治療目的首先考慮的是改善排便困難的癥狀，其次考慮腹瀉的問題。臨床觀察發(fā)現結腸全切除術后的腹瀉癥狀隨時間推移，腹瀉癥狀隨之緩解。近年來國內幾位作者比較幾種手術方法，認為次全結腸切除術后部分便秘癥狀復發(fā)［11］。當然，也不應一味采用全結腸切除回腸直腸吻合術，應嚴格掌握適應癥，對于年紀比較大，伴有胃腸傳輸功能差的患者，采用全結腸切除、回腸直腸吻合術，臨床效果較好［12］。

根據國內外文獻報道［13-19］，結腸部分切除術是不宜采取的手術方式，術后便秘復發(fā)率較高。結腸曠置術應嚴格掌握適應證，畢竟曠置結腸為盲袢，術后腹脹、腹痛的癥狀仍然存在，影響了手術效果，有部分患者需要再次手術。對于不能耐受大手術和老年患者可采用結腸曠置術［20］。另外，對于老年、營養(yǎng)不良和合并嚴重精神障礙的患者，可考慮采用回腸造口或者盲腸造口術;在營養(yǎng)不良和精神癥狀緩解后再行腸造口還納，該術式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，主要是回腸造口或者盲腸造口術解除排便困難效果明顯。當然，也給患者帶來諸多問題。臨床工作中要綜合考慮，慎重選擇手術方式［21］。

二、直腸內脫垂的外科治療

(一)手術指征

(1)有嚴重直腸內脫垂癥狀。(2)排糞造影有嚴重直腸內脫垂。(3)全面檢查有形態(tài)學異常，包括排糞造影或盆腔四重造影、肛腸壓力和肌電圖測定、結腸傳輸試驗。(4)嚴格內科治療無效［22］。

直腸內脫垂的手術是針對形態(tài)學的改變施行的一種治療方法，直腸內脫垂的發(fā)生，還有神經、肌肉等因素的參與，以及盆腔多臟器的影響。因此，直腸內脫垂手術治療前必須全面檢查，分析多因素對排便的影響，經過嚴格的非手術治療無效后方可考慮手術，應從嚴掌握適應證［23-24］。

(二)手術方式選擇

直腸內脫垂的手術治療方法有兩種，分為經肛門手術和經腹手術。經肛門手術的手術方法包括直腸黏膜間斷縫扎術［25］、硬化劑注射術、經肛門吻合器直腸黏膜環(huán)切術(procedure for prolapse and haemorrhoids)［26］、吻合器經肛直腸切除術(sapled transanal rectal resection)［27］。經腹手術主要是直腸懸吊術。

無論經肛門或經腹手術，術后仍有部分患者療效欠佳［28］。經肛門手術優(yōu)點是創(chuàng)傷小，病人容易接受，經肛門手術方式應作為首選。采用經腹直腸固定術時，直腸的固定應首先選擇直腸單側固定，確保直腸有一定活動度，防止發(fā)生腸梗阻［29-30］。另外，行經腹直腸固定術時，要同時糾正盆底形態(tài)的異常，如果合并盆底疝應行盆底抬高術，有子宮后倒行子宮圓韌帶縮短術，乙狀結腸冗長行乙狀結腸切除術。目前，經腹腔鏡直腸固定術創(chuàng)傷小，患者容易接受，有條件應優(yōu)先選擇。

三、直腸前突

(一)手術指征

(1)直腸前突應超過3 cm;(2)直腸前突內有造影劑存留;(3)有明顯臨床癥狀;(4)需要手助排便。

(二)手術方法

直腸前突手術時主要采用經肛門、經陰道入路的手術方法。國內外文獻報道上述手術方法都有良好手術效果［31-33］。直腸前突手術成敗的關鍵在于直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時存在的各種盆底薄弱等情況。下列因素影響直腸前突的術后療效:手協助排便史、排糞造影中直腸前突內鋇劑儲留程度、直腸前突的大小、合并結腸慢傳輸型便秘及其它出口梗阻因素、一些全身性疾病。

四、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征

恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征易于診斷卻難以治療。目前國內外報道無論采用哪種治療方法，近期療效明顯，遠期療效欠佳。治療方法包括手術和非手術兩種方法。手術方法包括恥骨直腸肌部分肌束切斷術，閉孔內肌自體移植術。非手術方法包括:擴肛法、肉毒素A注射法、生物反饋治療方法。

1997年Maria［34］報道漸進性肛管擴張治療恥骨直腸肌綜合征的方法，采用三種擴肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天擴肛，從大到小，每次10 min，為期3個月，治療6個月內全部患者對治療效果滿意［35］。我們多采用在肛門括約肌麻醉后擴肛，或者在乙丙芬基礎麻醉下擴肛，后者麻醉充分，效果較好。肉毒毒素A注射是一項簡單的恥骨直腸肌綜合征治療法，它易于實行，不受患者心理因素的影響，也不引起矯枉過正或永久性括約肌損傷，卻能減輕恥骨直腸肌的異常收縮，恢復正常排便功能。但由于毒素3個月便失去效力，必須重復注射以維持療效［36］。目前國內外文獻報［37］道生物反饋療法用于治療便秘，其中主要適應癥就是恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征，療效優(yōu)于藥物和手術治療，應為首選。比較國外文獻報道的采用不同的治療方法，其中生物反饋治療方法效果比較好，是一種可供選擇的有效治療方法［38-39］。

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