科研與創(chuàng)新是介入放射學發(fā)展的引擎

滕皋軍

科研與創(chuàng)新是一個永恒的話題，但是，早期的介入放射學的先驅們基于臨床的具體問題，發(fā)明了導管、導絲、支架等介入器材，并通過技術創(chuàng)新和持續(xù)不斷的改進，逐漸使介入技術成熟壯大。在介入放射學的發(fā)展歷程中涌現(xiàn)了眾多的介入醫(yī)師兼發(fā)明家，我們今天廣泛使用的介入器材即融合了Dotter、Gruntzig、Rosch、Gianturco、Amplatz、Palmaz 等令人敬重的前輩們的創(chuàng)新與發(fā)明。也許今天的介入醫(yī)師會感到生不逢時，沒有這么多的空白等去填充。其實，這正是一門學科走向成熟的標志。那么，處于當今時代的介入醫(yī)師應該如何來創(chuàng)新與發(fā)展我們的學科?回答非常簡單:研究與創(chuàng)新。

一、基礎研究是介入放射學創(chuàng)新發(fā)展的動力

20 世紀的蓬勃發(fā)展為實驗醫(yī)學奠定了現(xiàn)代醫(yī)學的基礎，成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分。然而，在相當長的階段，影像學科缺乏對實驗醫(yī)學的重視，有完整實驗室體系的影像學科寥寥無幾，國內(nèi)的情況如此，歐美國家也類似，新興的介入學科更是如此。進入20 世紀70 年代，醫(yī)學影像學發(fā)展迅猛，從傳統(tǒng)的X 線診斷向多種影像技術井噴式的發(fā)展，從單純的診斷學科一舉成為引領微創(chuàng)治療的旗手。傳統(tǒng)的影像學科發(fā)展模式也隨之發(fā)生了巨變，具有介入診療特色的實驗醫(yī)學體系的建設已迫在眉睫。

介入診療是一門交叉學科，與之交叉的學科包括臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、影像醫(yī)學、材料學、納米醫(yī)學、藥學、生物醫(yī)學工程等諸多學科。介入新技術的發(fā)明或突破常依賴于器械的發(fā)明與創(chuàng)新，如血管成形技術和經(jīng)頸靜脈門腔靜脈分流術等技術就是典范。介入學科發(fā)展的理想模式是從臨床發(fā)現(xiàn)問題，運用材料學、機械制造、電子工程等先進技術研發(fā)新型或改型的介入器材。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局的相關規(guī)定，采用符合現(xiàn)代醫(yī)學生物學技術進行體外和體內(nèi)的試驗，并過渡到臨床前及臨床研究，最終使器械獲得注冊并使介入技術獲得認可。這種模式與當今的轉化醫(yī)學模式非常一致［1］。

分子影像學(molecular imaging)是21 世紀迅速發(fā)展起來的新興學科，是現(xiàn)代醫(yī)學影像技術與分子生物學結合而逐漸形成的交叉邊緣學科。分子影像學的定義為“在活體狀態(tài)下在細胞和分子水平應用影像學對生物過程進行定性和定量研究”。分子與功能影像學的發(fā)展不僅為影像診斷技術的發(fā)展帶來了革命性的變化，也為介入放射技術的發(fā)展提供了前所未有的機遇。介入診療技術的本質(zhì)是在影像技術導引下進行微創(chuàng)治療，目前用于介入治療的影像技術只能顯示組織解剖結構，如數(shù)字減影血管造影技術和CT、超聲、MR 等，而分子影像的發(fā)展則可能發(fā)展成為分子影像導引的介入治療技術(molecular imaging guided therapy)，實現(xiàn)治療“未病”的理念;另一方面，通過介入技術可以使分子影像技術更容易應用于臨床，形成介入分子影像學(interventional molecular imaging)。

近年來，國家在基礎研究方面的投入增長迅速，尤其是國家自然科學基金、國家重大基礎研究計劃(973)等，能否問鼎國家973 首席科學家、國家自然科學基金重大重點項目已成為評判一個學科的整體水平的重要指標。介入放射學的前沿性和交叉性不僅是學科本身的重要特征，而且也是重大科研項目所青睞的研究方向。筆者認為，介入放射學的研究必須要堅持臨床主導，而基礎科研不同于臨床研究，必須建立實驗室，保障研究項目的延續(xù)性。實驗室的管理須突破臨床管理模式的約束，凝聚多學科人才，使之成為理、工、醫(yī)多學科人才的聚集地。

二、臨床循證研究是促進介入技術不斷發(fā)展與成熟的必經(jīng)之路

在循證醫(yī)學相關理論與方法指導下，通過臨床試驗，形成高水平的臨床成果，指導臨床實踐和指南已成為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展模式［2］。我國具有病例資源豐富的優(yōu)勢，但是，如何將這些豐富的資源轉化為高水平的臨床研究和成果是我國介入放射學面臨的挑戰(zhàn)。例如，我國的介入醫(yī)師自20 世紀80 年代就開展肝動脈栓塞化療術(TACE)治療肝癌，每年要完成數(shù)十萬例次TACE 術，但是，迄今我們卻未能發(fā)表有重要國際影響力或對臨床實踐產(chǎn)生重要影響的臨床研究論文。而發(fā)表于2002 年證明TACE 治療肝癌有效的兩篇前瞻性隨機對照研究(RCT)分別來自中國香港和西班牙的巴塞羅那，病例數(shù)只有百例左右。但是，時至今日，有關TACE 有效的證據(jù)仍主要引用這兩篇論文，這讓中國的介入醫(yī)師汗顏。在其他介入領域，迄今由我國本土介入醫(yī)師擔任項目負責人(PI)的高水平臨床研究也寥寥無幾。因此，筆者認為，比較于國際介入學界，我國的介入基礎研究水平差距并不大，而臨床介入科研水平的差距明顯［3-4］。

是什么原因制約我國的臨床研究?現(xiàn)階段的主要障礙就是臨床研究的方法學問題，包括介入醫(yī)師在內(nèi)的許多臨床專家對臨床研究的方法學知識有限，在研究理念上也亟待提高。近年來，我國的各級科研機構對臨床科研日益重視，包括科技部的支撐計劃、863 計劃、衛(wèi)生部行業(yè)基金等都支持高水平的臨床研究。此外，藥品和器械設備廠商已成為支持臨床研究的重要資源，其強大的經(jīng)費支持為完成高水平的臨床研究提供保障。因此，在加強研究者發(fā)起的研究項目外，爭取與廠商的臨床科研合作應該成為提升我國介入放射學臨床科研水平及國際化科研合作的重要途徑。

臨床研究的方法很多，追求多中心RCT 等高級別循證證據(jù)的臨床研究理應成為臨床醫(yī)師的目標。但是，臨床研究并非都需要苛求多中心的RCT 研究，無論是前瞻性還是回顧性、RCT 還是隊列研究都有其獨特的價值。有時，回顧性的材料若能做到精心設計、目標明確、方法得當，也能獲得具有重要的臨床價值和科學價值的結論。臨床研究的關鍵是立足于現(xiàn)有的資源和能擴展的資源，明確研究目的，選擇合適的研究方法，進行精心的科研設計，記錄客觀的數(shù)據(jù)與結果，通過嚴密的邏輯推論，獲取恰當?shù)慕Y論。

三、科研與創(chuàng)新是培養(yǎng)臨床科學家的重要途徑

以美國為代表的醫(yī)療與醫(yī)學教育體系中，學術型醫(yī)師(academic physician)的培養(yǎng)與造就為其最高目標，為達到此目標，一些名校推出了理學和醫(yī)學雙博士的培養(yǎng)計劃。在我國，雖然沒有完全等同的培養(yǎng)計劃，但是，許多年輕的臨床醫(yī)師都有理學博士的學習經(jīng)歷，具有良好的科研素質(zhì)。因此，有學者提出了臨床科學家的概念，即clinical scientist 或physician scientist。筆者非常贊同這樣的提法，并且認為，通過強化的科研訓練，能使一批臨床醫(yī)師成為合格的科學家。影像醫(yī)學與介入放射學是一門與現(xiàn)代科技前沿技術最貼近的學科，但是，由于多方面的原因，這一學科的科研與創(chuàng)新文化不夠強大和普及。如今，這一學科已經(jīng)成為臨床醫(yī)學發(fā)展的重要推動力，我們理所當然應該擔當起歷史的重任，通過科研與創(chuàng)新，推進醫(yī)學進步，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務質(zhì)量，并培養(yǎng)出一大批臨床介入科學家。

1 Thrall JH. Building research programs in diagnostic radiology. PartⅠ.Framing the issues.Radiology，2006，241:646-650.

2 Weissleder R. Molecular imaging in cancer. Science，2006，312:1168-1171.

3 Yang X. Interventional molecular imaging. Radiology，2010，254:651-654.

4 Teng GJ，Xu K，Ni CF，et al. Interventional radiology in China.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31:233-237.