經頸靜脈肝內門腔靜脈支架分流術中門靜脈分流支血管的選擇及其臨床意義

褚建國 黃鶴

經過20 年的臨床應用研究，經頸靜脈肝內門腔靜脈支架分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)作為治療各種病因引起的門靜脈高壓癥導致的威脅生命的上消化道急性出血、難治性腹水等相關并發癥的安全有效方法，逐漸被廣泛接受和認同［1-7］。該方法在圍手術期具有損傷小、恢復快及療效明確的優勢，術后再出血、肝性腦病發生率低于其他傳統治療方法。筆者總結5673 例施行TIPS 患者的手術經驗及術后的隨訪觀察發現，選擇門靜脈左支作為門-腔分流血管支行TIPS，將分流部分的門靜脈血取自門脈左支，可以避免術后肝性腦病的發生，同時所形成的分流道為近乎順直的形態，對防止術后分流道再狹窄及保護肝功能更具臨床意義。

對象與方法

1.對象:1993 年7 月至2013 年7 月，空軍總醫院共5673 例患者行TIPS，其中選擇門靜脈左支分流［即行經頸靜脈肝內門靜脈左支門腔分流術(TILPS)］4331 例，選擇門靜脈右支分流1342 例。行TILPS 的4331 例中，男2462 例，女1869 例;年齡13～76 歲，平均47.5 歲。病因為各種原因引起的肝硬變門靜脈高壓上消化道出血，平均出血3.15 次(1～17 次)。伴有不同程度腹水3775 例，術前1569 例已行脾切除斷流術或反復內鏡下套扎、硬化劑治療后再出血。Child 分級:A 級283 例，B 級1895 例，C級2153 例。急診TIPS(帶三腔二囊管壓迫)378 例。

2.方法:雙向DSA 正側位同時間接門靜脈造影+肝靜脈楔形造影，明確肝內血管解剖關系。經右頸內靜脈入路沿導絲送入RUPS-100 穿刺套針至右肝靜脈或肝后段下腔靜脈，調整角度后向門靜脈左支矢狀部穿刺，穿刺門靜脈左支應將RUPS-100金屬導向管角度加大并逆時針旋轉至12:30 左右，穿刺針軌跡延長線方能與門靜脈左支相交。門靜脈右支穿刺RUPS-100 擬選角度為2:30 左右。在各支肝靜脈狹窄或閉塞時，經肝后段下腔靜脈直接穿刺門靜脈左支，RUPS-100 的金屬導向管彎度須減小，具體角度術者應依據側位造影的解剖關系而定。穿中門靜脈左支后，應“冒煙”判定所穿中血管位置是否安全，理想位置為門靜脈左支矢狀部，過低為門靜脈主干，太高則可能刺中門靜脈左支囊部或副臍靜脈。肝實質分流通道采用8 mm/60 mm 球囊預擴張，限制分流口徑。右肝靜脈至門靜脈左支兩穿刺點間距離較遠，支架應選擇10 mm/70 mm或10 mm/80 mm 的規格。余與常規TIPS 基本相同。根據造影所示將所見全部側支循環靜脈用金屬彈簧圈栓塞之。

結 果

1.術后近期結果:4331 例TILPS 術中門靜脈左支穿刺均獲得成功，未發生術中相關并發癥。手術時間平均1.5 h。術后平均住院7.5 d，靜脈曲張出血得到有效控制，大量或難治性腹水迅速吸收。脾腫大及脾功能亢進癥狀得到明顯緩解。相關實驗室檢查結果:TILPS 術后患者血氨濃度(61.2 ±23.7)μmol/L，門靜脈右支分流術后患者血氨濃度為(98.6 ±21.7)μmol/L，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組患者血清蛋白、血清膽紅素、凝血因子測定、血清酶試驗及血常規結果較術前均有明顯恢復，且兩組間差異無統計學意義。兩組患者在出院前行彩色多普勒檢查肝內血液動力學及鋇餐造影檢查食管胃底靜脈曲張，均獲得滿意結果。TILPS術后3 個月內無一例發生肝性腦病，而1342 例門脈右支分流患者有55 例(4.10%)在術后3 個月內發生不同程度的肝性腦病，甚至肝性脊髓病。

2.隨訪結果:4331 例行TILPS 患者中，4225 例按要求進行了嚴格隨訪，包括每3 個月進行彩色多普勒檢查，術后5 年內每年進行經頸靜脈分流道造影、測定門靜脈壓力及必要時行分流道修正術。行TILPS 患者在隨訪期間僅5 例(0.12%)出現肝性腦病，而門脈右支分流患者隨訪期間有29 例發生肝性腦病。行TILPS 患者1 年隨訪造影TILPS 支架內僅19 例(0.45%)位于肝靜脈端出現假性內膜增生，門脈右支分流患者68 例(5.07%)造影可見分流道狹窄，但未見術后分流道閉塞。行TILPS 的4225 例患者，隨訪造影時導絲、導管均可順利進入肝內支架到達門靜脈主干，無需經支架穿刺或另做并行TIPS。5 年連續直接門靜脈壓力測定穩定維持在(26 ±3)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

討 論

TIPS 的實質是用微創技術在肝內進行的限制性門腔側-側分流術，從某種意義上講相當于選擇性遠端脾腎分流(distal splenorenal shunt，DSRS)，屬于選擇性區域性降壓分流術范疇。臨床結果同時表明，TILPS 可保證門靜脈向肝血供灌注，減少血液動力學紊亂，從而最大限度地降低肝性腦病的發生率。

肝性腦病是由于嚴重慢性肝病及門體分流術后，從腸道吸收入門脈系統的毒性物質通過分流未經肝臟的首次通過作用進入體循環，造成中樞神經系統的功能失常，出現以精神、神經癥狀為主的一種綜合征。機體血氨來源有兩個方面，內源性氨由體內蛋白分解代謝產生，外源性氨由腸道內含氮物質分解代謝產生。后者90% 是由血液中尿素經胃腸道黏膜血管彌散至腸腔內，由細菌尿素酶分解而生。產生部位大部分在右半結腸，而少部分在小腸產生［8］，腸系膜上靜脈與脾靜脈是組成門靜脈主干的兩大屬支，前者主要收集小腸、右半結腸及胰頭等部位的回流血;后者主要收集脾、胰體尾等部位或同時接收腸系膜下靜脈而收集左半結腸的回流血。由此可見，外源性氨主要通過腸系膜上靜脈吸收進入機體。正常情況下經由肝臟，通過鳥氨酸循環生成尿素而被清除。而脾靜脈收集的血液幾乎均不產生外源性氨。筆者的動物實驗結果顯示，腸系膜上靜脈血氨濃度遠遠高于脾靜脈，同時高于門靜脈左、右主支血氨濃度的平均值，后兩者又高于腔靜脈。與上述門靜脈的解剖及其氨產生機制相符。類似觀測曾有學者在人體進行過，結果類似［9-10］。本試驗結果腸系膜上靜脈血氨濃度較之脾靜脈及腔靜脈成倍增高，提示外源性氨清除不及時將迅速引起體循環血氨增高。

隨著TIPS 的深入開展，術中面臨著門靜脈左、右支哪一支作為門靜脈穿刺點，乃至作為分流通道的選擇問題。TIPS 技術的早期更多考慮的是成功率，即選擇門靜脈穿刺靶點時，往往以如何更有利于穿刺成功作為依據［11-12］，因為在TIPS 術中，穿中門靜脈右支比左支容易得多，所以國內外絕大多數有關TIPS 的文獻報道為門靜脈右支分流［13］。在技術成功率已近100%的情況下，需進一步考慮的是如何提高臨床成功率而不是手術成功率，即在術中以術式的選擇來提高術后遠期療效。既然肝內門靜脈左、右支血液成分含量存在差異，不同的門靜脈分支分流選擇將會明顯影響治療的預后，那么此舉是提高TIPS 治療效果的關鍵。

門靜脈系統解剖的特殊性決定著來自脾靜脈與來自腸系膜上靜脈的回流血液在門靜脈主干內按流體動力學(切應力)規律，沿門靜脈主干兩側壁分別流入門靜脈左支和右支，兩股血流在門靜脈主干內未能充分混勻，其中門靜脈右支主要接受來自腸系膜上靜脈的血，左支主要接受來自脾靜脈的血。這是由肝包蟲病多發生在肝右葉的現象而引發人們對門靜脈主干的血液混合是否均勻的思考，且后來有人用核素檢測方法對上述假說進行了證實。筆者自1993 年開展TIPS 術治療門脈高壓癥以來，早期在門靜脈左、右支的選擇上，主要根據門靜脈造影所提供的參數資料，以穿刺的方便程度來選擇，對門靜脈左、右支穿刺命中率來講，穿至門靜脈右支的機會占90%以上，即使穿中門靜脈左支，也并非有目的地操作。而隨訪過程中，最早發現的24 例肝性腦病患者均為門靜脈右支分流者。是巧合抑或與門靜脈分支的選擇有關?從患者的利益和TIPS 的預后出發，筆者在后來的工作中寧信后者，只要血管造影顯示的肝內各靜脈解剖結構符合要求，具有穿刺門靜脈左支的可能，均盡量選擇左支進行分流，結果肝性腦病發生率明顯下降。

帶著這樣的問題，隨后筆者進行了動物實驗研究，對家兔進行肝內門靜脈左、右支血液物質含量的直接檢測實驗。結果顯示:血氨濃度腸系膜上靜脈＞門靜脈＞脾靜脈＞外周靜脈，其差異均有統計學意義［14］。由于選擇門靜脈左支分流，被分流的血液中營養因子和毒素含量極低，因此不存在大量的外源性氨直接進入體循環的機會，從而明顯降低了肝性腦病發生率。臨床及實驗研究結果均提示門靜脈分支的選擇確會影響分流后體循環的血氨濃度，為本組后續大量患者的治療提供了理論根據，獲得了滿意的臨床療效。另外從解剖學的角度看，門靜脈右支的血液供應占肝臟體積約80%的右肝，如果將其部分或完全分流，其肝功能損害將進一步加劇。況且，富含大量毒素(包括氨類)和利肝因子的腸系膜上靜脈血進入門靜脈右支繼而又被大量分流，更增加了體循環的血氨濃度。右肝功能的衰竭加之體循環的高氨水平，是造成門-體分流性腦病的主要誘因。并且，肝性腦病的發生機制是復雜的，尤其分流后的肝性腦病更是如此。僅就氨學說而言，除被分流的血液繞肝而行，血氨未得到及時清除外，尚可因分流后肝臟血供減少，繼而肝功能減退，氨清除能力下降而導致肝性腦病的發生。分流后肝功能減退除與分流量有關外，還與被分流的質有關。如含胰島素、胰高糖素等“利肝因子”濃度較高的血液被分流則更易導致肝功能衰竭的發生［15］。

通過對4331 例行TILPS 患者的隨訪造影，觀察到術后除肝性腦病發生率低外，分流道再狹窄率亦明顯降低。這是由于門靜脈左支是門靜脈主干的延續，從門靜脈左支至肝靜脈的分流道較為順直，不存在門靜脈右支所建立的分流道近乎于銳角的角度，不易出現支架內假性內膜過度增生進而造成分流道內徑狹窄的現象。而門靜脈左支分流道內，按流體力學分析屬血流切應力，無湍流的管腔也不容易造成血小板的堆積而形成血栓。所以，隨訪造影時門靜脈左支分流道內極少發生狹窄，尚未發現閉塞的患者。近年來，筆者進一步發現，直接肝內門腔分流術(DIPS)即經肝段下腔靜脈壁直接向門靜脈左支穿刺建立的分流道，術后DSA 隨訪再狹窄患者更少。所測門靜脈壓力平均維持在(26 ±3)cm H2O水平，這說明選擇性門靜脈左支分流對肝血流量和血流動力學的干擾小于右支分流。

門靜脈左支主要供應占肝臟體積的20%～25%的左葉，即便是將左支血液完全性分流，也只有約1/4 的肝功能損害，與門靜脈右支分流損害75%～80% 的肝功能相比，優勢顯而易見。所以TIPS 術中行門靜脈左支門-腔分流患者的肝功能受到了最大限度的保護，自然具有較好的遠期療效。從中也充分顯示了TILPS 技術與傳統的TIPS 相比具有明顯優勢，這是術者在闖過TIPS 方法學關隘之后，下一步對該技術的深入臨床研究中應該重點思考的問題。

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