隱性骨折的磁共振診斷價值

王艷芝 茍小明 李國新 李娟 袁利民

(1.秦皇島市北戴河醫院，066100；2.福建省泉州市泉港醫院，362801)

隱性骨折是指常規X線不能發現而實際卻存在的骨折[1]。延誤治療可引起錯位及骨折不愈合等并發癥，特別是持重部位，如膝關節、脊柱等，老齡股骨頸隱性骨折漏診后嚴重者可致患者死亡[2]。由于MRI檢查具有無創性、高分辨率、高敏感性和特異性，廣泛應用在骨骼系統檢查，對骨骼系統疾病診斷具有重要價值，特別是MRI能夠早期確診隱性骨折，對臨床治療具有重要意義[3]。筆者回顧性分析105例外傷后臨床癥狀持續，X線檢查陰性，疑診隱性骨折而行MRI檢查的病例資料，探討其對隱性骨折的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2010-10—2012-10收治105例急性外傷患者，男61例，女44例；年齡l8～78歲，平均45歲。主要臨床癥狀為外傷部位持續疼痛，壓痛明顯，軟組織腫脹，不能承受重力。全部病例均于外傷后12 h內行正側位X線平片檢查，并在X線平片檢查后24～48 h內行MRI檢查，其中16例同時行CT檢查。

1.2 檢查方法 使用GE公司生產的Signa 0.35T永磁型MR磁共振掃描儀。分別使用體線圈和肢體線圈，應用SE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制序列STIR，常規行冠狀面、矢狀面、軸面掃描。自旋回波SE序列T1WI TR 400～600 ms，TE 30～40 ms；T2WI TR 2 500～3 500 ms，TE 90～135 ms，STIR TR 2 800～3 500 ms，TE 35～40 ms，矩陣256×256，層厚3～4 mm，層間距0.5 mm，Nex 6次。由2名高年資放射科醫師共同讀片，并結合臨床資料，共同確立診斷，部分疑問患者經過追訪。

1.3 隱性骨折的診斷標準 ①有明確的急性創傷或長期運動或訓練史。有疼痛、活動不利等相關臨床癥狀；②常規X線檢查未見明確骨折線；③MRI圖像上可見T1WI骨皮質及髓腔內片狀或線狀低信號影，邊界不清，T2WI呈片狀等或高信號，其中可見低或高信號線，STIR呈明顯片狀高信號，其中可見低或高信號線。

2 結果

105例患者的X線平片均未見異常改變，其中16例同時行CT檢查未見骨折，因外傷部位疼痛、不能承受重力，不能除外隱性骨折及其他損傷，行MRI檢查。105例患者中29例(28%)病人MRI檢查沒有發現隱性骨折，而且隨訪亦未發現隱性骨折，陰性預測值達100%。余76例共81處診斷隱性骨折，其中脊柱隱性骨折26例，31個椎體，包括頸椎4個，胸椎12個，腰椎13個，骶尾椎2個。膝關節隱性骨折35例，包括股骨內外側髁14例，脛骨平臺12例，腓骨頭5例，髕骨4例。股骨頸隱性骨折9例，踝關節隱性骨折3例，肘關節隱性骨折3例。

MRI圖像上T1WI呈片狀或線狀低信號，81處隱性骨折共顯示74處，敏感性為91%。T2WI呈片狀等或高信號，其中可見線狀高或低信號，本研究中共顯示47例隱性骨折，敏感性為58%，STIR序列呈片狀明顯高信號，邊緣不清，其中可見線狀低或高信號，本研究中共顯示隱性骨折81例，敏感性為100%。本研究中T2WI顯示累及關節面軟骨及骨皮質的隱性骨折29例，而T1WI顯示16例，STIR顯示25例，以T2WI最為敏感。

隱性骨折的病人中4例股骨頸骨折及6例胸腰椎骨折都采取了手術治療，其余隱性骨折病人都采取了合理的非手術治療。隨訪1～6個月所有病例恢復滿意。

3 討論

隱性骨折是指實際存在而不能根據X線片和臨床表現而確診的骨折。X線攝影是前后結構互相重疊的投影，解剖分辨率較低，只有當骨折斷端間有一定程度的分離，骨折線才能被顯示。當骨折斷面為斜行且無明顯分離，或骨骼法顯示。雖然CT較X線解剖結構復雜，組織重疊多時骨折線常無法顯示。雖然CT較X線片對骨折的檢出率高，但它對骨髓水腫不敏感，部分骨折線呈水平走行的隱性骨折，CT多難以顯示，三維圖像重建不但費時、昂貴，其空間分辨率也不如MRI的直接三維成像，這都降低了它在隱性骨折中的應用價值。本組16例CT檢查中未發現骨折，多與骨折線呈水平走行有關。

MRI為多層面、多角度的成像，極大地避免了圖像中前后結構互相重疊的缺點，解剖分辨率明顯提高，MRI的多參數成像所帶來的豐富信息使之能夠顯示和明確經常被X線攝影所遺漏的骨和軟骨的隱性創傷。隱性骨折T1WI呈片狀或線狀低信號，而正常骨髓組織由于含有脂肪，在T1WI上呈明顯高信號，兩者的信號對比非常明顯。同時T1WI具有較高的解剖分辨率，因此骨折線在T1WI加權成像中顯示清晰，本研究中其診斷隱性骨折的敏感性為91%。在T2WI成像上，骨折處由于出血和滲出或骨小梁嵌插而呈高信號或低信號，當骨折線為高信號時與周圍骨髓水腫及正常骨髓脂肪信號對比不明顯，敏感性較低，本研究其對隱性骨折的敏感性為58%，但其對關節面軟骨及骨皮質骨折顯示清晰，優于T1WI及STIR序列。STIR序列在抑制骨髓脂肪信號的同時，突出顯示了髓腔內彌漫性的出血、水腫信號，本研究中以STIR序列對隱性骨折的顯示最為敏感，其敏感性為100%，是隱性骨折的首選成像技術[4]。Kiuru等建議將MRI作為診斷隱性骨折的金標準[5]。

MRI對診斷隱性骨折的陰性預測值極高，事實上，若MRI陰性，則可排除隱性骨折[6]。在本研究中沒有隱性骨折假陰性病例，這些病人可早期進行活動，隨訪2周病人疼痛完全緩解，且沒有繼發的并發癥，陰性預測值達100%。可減輕病人心理及經濟負擔，避免不必要的治療。

MRI對隱性骨折的敏感性極高。MRI因為其對骨髓水腫信號高度敏感，能夠早期顯示骨挫傷的存在。骨挫傷是骨小梁的微骨折，骨髓充血、出血、水腫，骨皮質常完整，位于骨內或緊貼于關節面下，是最輕微的隱性骨折。X線片和CT不能顯示骨挫傷，MRI顯示骨挫傷呈片狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，STIR呈明顯高信號，邊界模糊。骨挫傷可由直接外力或間接外力引起，對臨床具有重要意義，其可解釋疼痛原因，更重要的是可推導受傷機制，確定更有意義的其他損傷。如股骨外側髁及外側脛骨平臺后緣骨挫傷常提示前交叉韌帶撕裂，股骨外側髁外側面和髕骨內后側面骨挫傷提示急性髕骨一過性脫位，股骨外側髁后部骨挫傷常提示內側副韌帶損傷。

而MRI對隱性骨折的特異性較差，骨挫傷的MRI表現是非特異性的，任何原因引起的髓腔水腫都能出現與骨挫傷造成的骨髓水腫一樣的MRI信號改變，常需要與骨關節炎所致骨髓水腫相鑒別，需要與臨床病史密切結合。

綜上所述，當X線片無異常發現而臨床疑有隱性骨折可能時，MRI應作為首選的檢查手段，MRI對隱性骨折具有極高的陰性預測值，可確切排除隱性骨折，避免患者不必要的心理及經濟負擔和不必要的治療。敏感性極高，可避免漏診，使患者得到及時治療，防止并發癥，減少醫療糾紛，具有重要的社會意義。

[1]李錦軍，唐海，王炳強，等.隱性骨質疏松性椎體骨折的診斷[J].實用骨科雜志，2011，17(12)：1070-1072.

[2]Deutsch AL，Mink JH，Waxman AD.Occult frachures of the proximal fermur：MR imaging[J].Radiology，1989，170(1 pt 1)：113-116.

[3]Mink Jh，Reicher Ma，Crues，Jv，et al.Magnetic resonance imaging on the knee[M].New York：Raven.1987.141.

[4]徐光炎，金瓊英，樓英英，等.低場MRI在膝關節隱性骨折診斷中的臨床價值[J].實用骨科雜志，2009，15(8)：630-632.

[5]Kiuru MJ，Pihlajamaki HK，Hietanen HJ，et al.MR imaging，bone scintigraphy，and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremity[J].Acta Radiol，2002，43：207-212.

[6]鄭卓肇.關節影像診斷系列講座(一)肘關節創傷——MRI應用[J].中華關節外科雜志：電子版，2011，3(5)：57-58.