時間治療學在老年高血壓治療中的應用

湯月霞

(濟南軍區青島第一療養院第二療養區療養科，266000)

高血壓是一類常見病，不僅發病率高，而且容易導致腦卒中、冠心病、腎功能衰竭等并發癥，嚴重危害人們的生活及生存質量。有效的控制血壓，尤其是近年來長效降壓藥物的24 h平穩降壓作用，顯著降低了并發癥，但在65歲以上老年人群中，由于老年人大動脈硬化、晝夜節律異常、合并癥多等特點，使其高血壓的治療更復雜，用藥不足，可能難以控制血壓、糾正血壓的晝夜節律、晨峰現象等問題，用藥過度，又可能導致體位性低血壓、心腦腎等重要臟器供血不足等情況。時間治療學是研究藥物作用與機體晝夜節律相互關系的科學，通過有目的地擇時用藥，使血漿和組織的藥物濃度與已知疾病過程和癥狀的晝夜節律同步，以達到提高療效和減少不良反應的目的。高血壓的時間治療學是根據血壓的晝夜節律及藥物的藥代動力學特點，有針對性地調整用藥劑量和時間，達到理想的降壓效果，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發時段，恢復血壓晝夜節律，有效保護靶器官。所以，時間治療學在老年高血壓患者的治療中可能具有更重要的意義。

1 老年高血壓的臨床特點

1.1 單純收縮期高血壓多見，脈壓差明顯增大 隨著年齡的增加，老年人動脈管壁結構、血管內皮功能發生變化，表現為血管內皮功能受損，大動脈硬化，引起大動脈彈性減退，動脈波傳導速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期，從而引起收縮壓升高，舒張壓降低[1]，使得脈壓增大，往往達到60～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，常表現為較低的每搏量、心排血量、血容量和心率，較高的血管阻力[2]。老年高血壓患者中，60%屬單純性收縮期高血壓[3]。老年高血壓的治療應重視收縮壓的控制。

1.2 血壓波動大易發生體位性低血壓 老年人由于壓力感受器調節血壓敏感性減退，動脈壁僵硬程度增加，順應性下降，造成晝夜、季節和體位的變化時血壓較大的變動幅度。研究發現高齡老人高血壓患者血壓變異性增大，且以收縮壓變異性增加為主。老年高血壓患者血壓波動時多種血管活性物質含量明顯變化[4]，血壓波動性大者，發生靶器官損害的程度也重。

老年人易發生體位性低血壓，這主要是由頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器的敏感性降低，大動脈彈性減弱以及心血管反應性降低導致。體位性低血壓是心血管疾病死亡獨立相關的危險因子。老年高血壓治療過程中體位性低血壓的發生率可以達到30%[5]。

1.3 “血壓晨峰”現象多見 血壓晨峰現象是以收縮壓計算，起床后2 h內收縮壓的平均值減去夜間睡眠時最低平均收縮壓 (夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，如果差值≥35 mmHg，則為晨峰現象[6]。晨峰現象與清醒后交感神經系統活性迅速增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活有關[7]。心臟性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件易發生在清晨，與血壓晨峰現象有關。有研究表明血壓晨峰程度每增加1 mmHg，心血管事件的發生將增加3.3%[8]。因此，對血壓晨峰進行干預治療是有必要的。

1.4 晝夜節律異常 正常血壓節律應為杓型血壓，即夜間平均血壓較白天平均血壓降低10%～20%。老年高血壓患者由于大動脈硬化導致大動脈彈性明顯降低、內分泌腺功能衰退、睡眠-醒循環發生改變等，使動脈血管平滑肌長期處于收縮狀態，夜間血壓下降不明顯，致使血壓晝夜節律紊亂，出現非杓型高血壓，老年高血壓這種非杓型血壓形態的發生較常見[9]。據報道夜間血壓下降率與心血管事件的發生呈負相關，當夜間血壓增高5%，不良心血管事件的發生率增加到20%[10]。

1.5 合并其他慢性病多 在老年高血壓患者中，合并冠心病、腦卒中、腎功能不全的情況更多見，致使高血壓的治療更加復雜和困難。

2 老年高血壓的時間治療

鑒于以上老年高血壓的特點，從以下幾個方面將時間治療學應用于老年高血壓的治療中，達到有效平穩降壓、恢復血壓晝夜節律、保護靶器官的主要目標。

首先，于降壓前對老年高血壓患者進行全面評估，為整體把握病情及合理降壓治療奠定基礎，如患者心、腦、腎等器官的功能狀況，尤其是心血管和腦血管的狹窄程度；患者的平均血壓水平、血壓晝夜節律及清晨血壓；患者既往用藥情況及對藥物的耐受性等。

其次，根據血壓高峰時間調整用藥時間。正常血壓24 h內有一定的波動規律，日間上升，09：00—11：00達第一個峰值，16：00—18：00出現第二個峰值，20：00后下降，00：00最低。每日的血壓波動曲線為兩峰一谷的長柄杓型。很多老年高血壓患者晝夜節律異常，夜間血壓降低不明顯，呈非杓型血壓，且存在晨峰現象。這一現象的發生，除了老年人生理性改變的原因外，還可能存在醫源性的因素，比如目前多數使用長效降壓藥每早一次的給藥方式，由于任何長效口服降壓藥物，其藥物作用的“效應”均會隨時間推移而衰減，因此這種給藥方式可能因對日間血壓降低作用的強化而加重血壓晝夜節律異常，以及血壓的晨峰現象。針對這一特點，除了建議服用長效降壓藥物外，還推薦將降壓藥物分早晚2次服用，尤其是服用2種以上降壓藥的患者，可分別于早、晚服用。一般認為，CCB對晝夜節律的作用不如ACEI、ARB和利尿劑[11]。

另外，加強血壓監測，堅持個體化治療原則。針對老年人血壓波動較大、易發生體位性低血壓以及單純收縮期高血壓多見等特點，注意動態血壓監測，根據每個病人血壓波動的規律，靈活選擇給藥時間，使藥物作用的峰值和血壓的峰值一致。同時注意選擇降壓作用平穩、緩和、長效的制劑，適當放寬降壓達標標準。最新的高血壓指南建議老年高血壓患者收縮壓目標為≤150 mmHg，舒張壓＜70 mmHg的單純收縮期高血壓要慎重降壓。在老年單純收縮期高血壓的治療過程中，如果一味追求收縮壓達標，可能導致舒張壓過低，反而增加心血管事件的危險，這就是J形曲線[12]。Cruickshank[13]報道，在高血壓伴有左心室肥厚和冠脈硬化的患者中，舒張壓迅速降至70 mmHg左右可以引起心內膜下心肌缺血，并明顯降低左右心室的射血分數值。因此，在老年人高血壓治療中，要避免過度降壓追求血壓達標。

最后，老年高血壓患者多合并存在心腦血管疾病，降壓治療過程中要注意兼顧合并癥的治療。如腦梗死易在安靜休息時發生，所以腦梗死高危人群避免晚上服用降壓藥，以免夜間血壓過低，導致腦供血不足甚至腦梗死發生。

總之，老年高血壓具有更復雜的特點，根據這些特點，按照個體化原則，把時間治療學有效地應用于老年高血壓治療方案的制定中，既可提高療效，減少藥物用量，還可最大限度地減少藥物不良反應的發生。

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