32例三陰性乳腺癌患者化療后導致脂肪肝的病例分析

李景高俊峰

(1.葫蘆島市中心醫院，125001；2.沈陽軍區興城療養院，125105)

化療作為乳腺癌患者的主要治療手段占有重要地位，而肝臟毒性作為化療藥物的毒副反應之一也表現得越來越突出。患者可表現為轉氨酶升高等一系列肝炎癥狀[1]，影響患者的生活質量，以致有些患者不能完成化療療程。近年來，化療藥物的毒副作用已被臨床醫生所重視，但隨后出現的肝臟脂肪變性仍然被忽視，處理上較為被動。有研究報道，乳腺癌患者所用化療藥物多數具有較強的肝臟毒性，會損傷肝細胞，發生脂肪肝，并隨時間進展而加重[2]。本文對我院32例三陰性乳腺癌化療致脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為2009—2013年在我科住院已完成乳腺癌根治術并完成術后輔助化療的患者，均為女性，年齡48～63歲，平均年齡54.5歲。所有患者均無吸煙、飲酒史及肝炎史，免疫組化療提示為三陰性乳腺癌，剔除了后續內分泌治療對肝臟的影響，有研究表明內分泌治療藥物如他莫西芬可強烈抑制肝細胞脂肪酸β-氧化，因而造成脂肪酸蓄積，最終引起肝細胞凋亡[3]。且32例患者化療后2年內均未出現復發和轉移。腫瘤臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。32例乳腺癌患者術前谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰氨基轉移酶(GGT)均正常，肝臟CT示肝臟大小形態未見異常，表面光滑，各葉比例適中，密度均勻，肝實質未見脂肪變和腫瘤變性。

1.2 方法 化療方案包括CEF(環磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶)；CEF->T(環磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶->多西他賽)；AC->T(環磷酰胺+表阿霉素->多西他賽)，均化療6個周期，分別于手術前，化療3個周期、6個周期后及化療后半年、1年、2年行肝功能檢查，并行肝臟CT檢查。

2 結果

化療3個周期后，32例患者中6例患者AST和ALT有輕度升高，范圍在55～92 IU，12例患者同時有ALP和GGT的輕度升高，膽紅素和白蛋白無明顯升高。化療6個周期后12例患者AST和AST均有升高，范圍在82～125 IU，18例患者同時有ALP和GGT的輕度升高，膽紅素輕度升高，白蛋白無影響。其余患者肝功能未見明顯變化，化療結束后半年，仍有9例患者肝功能異常。1年后復查5例患者仍有肝功能異常，化療結束2年后復查2例患者仍有肝功能異常。

化療3個周期后肝臟CT發現，21例患者肝臟密度降低，肝內血管顯示不清，其中18例患者局部肝實質密度降低，3例患者肝臟彌漫性降低，增強CT掃描時肝臟強化性質與正常肝臟一致，但密度相對較低，低于脾臟密度。化療6個周期后肝臟CT發現，29例患者肝臟密度降低，其中13例呈彌漫性，肝臟形態飽滿，表面光滑，各葉比例協調，肝內血管清晰，呈相對高密度影，16例患者呈局部密度降低，肝臟形態未見異常，各葉比例適中。增強CT掃描時，29例患者肝臟呈低密度均勻強化，可見血管受壓變細，但無受侵和包繞，膽道系統無擴張。化療結束半年后復查CT發現12例患者脂肪肝程度明顯降低，1年后復查僅9例患者呈脂肪肝表現，其余患者脂肪肝消失，2年后復查僅7例患者呈脂肪肝表現，其余患者脂肪肝消失。

3 討論

脂肪肝是一種以脂肪性肝炎開始起病以肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。脂肪肝是肝臟的代謝和功能異常，有肝內脂肪過度積聚，特別是三酰甘油在肝細胞內過度沉積引起的。常見的原因有肥胖、酗酒、營養不良、糖尿病、化療等。肝臟是藥物代謝的重要場所，多數化療藥物均可對肝臟造成損傷，發生脂肪肝，并隨時間進展而加重。多柔比星和環磷酰胺可直接造成肝細胞壞死，激活細胞色素P450酶，其代謝反應產生親電子基或自由基可致肝細胞壞死，也可作為氧化劑或產生脂質過氧化物引起慢性肝損傷，并產生脂肪代謝障礙，引起脂肪肝[4]。化療后脂肪肝是臨床腫瘤患者化療期間及化療后經常出現的肝臟病變，本組檢測6周期化療后肝功能改變高達56.3%，大部分患者隨化療的結束后逐漸恢復正常。CT檢查出脂肪肝者占90.6%，其肝實質密度的表現為肝臟密度彌漫性降低或局部降低，一般以脾臟密度為參照值。當肝實質密度下降，與血液密度相近時，肝內血管顯示不清，當脂肪肝嚴重時，肝內血管清晰可見。本組CT結果示化療藥物導致脂肪肝隨化療結束1年后復查，大部分恢復正常，18.8%患者表現為肝臟密度降低，脂肪肝仍然存在，CT表現與肝功能變化具有一致性。脂肪肝的存在對乳腺癌手術后是否發生肝轉移有明顯干擾。關于脂肪肝的預后過去認為該病的預后良好。但近來研究發現脂肪肝可發展為肝硬化，重度脂肪肝患者中可見肝纖維化，1.5%～8%為肝硬化。脂肪肝已是公認的隱源性肝硬化的常見原因，因此應對化療后引起的脂肪肝進行積極觀察和治療[5]。

[1]龐丹梅，鄧燕明，衛光宇.Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌術后同步放化療可行性研究[J].中國現代醫學雜志，2001，11(12)：39-43.

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[5]Teli MR，James OFW，Burt AD，et al.The natural history of non-alcoholic fatty liver：A follow-up study[J].Hepatology，1995，22：1714-1719.