經PICC行胃腸外營養支持治療60例護理體會

張立群 劉曉潔 任永芳 肖春紅

(1.濟南軍區青島第一療養院，266071；2.濟南軍區第88醫院腎內科，271000)

經PICC行胃腸外營養支持治療60例護理體會

張立群1劉曉潔1任永芳2肖春紅1

(1.濟南軍區青島第一療養院，266071；2.濟南軍區第88醫院腎內科，271000)

PICC；胃腸外營養；護理

經外周置入中心靜脈導管(PICC)由于穿刺點表淺，止血較容易，創傷小，留置時間長，感染率低，為長期輸液，胃腸外營養及化療患者提供了一條相對安全的靜脈通道[1]，現已廣泛應用于治療領域。PICC置管后的并發癥可能危及患者生命[2]，如處理不當會縮短導管使用時間，影響患者的治療[3]。2006-05—2009-12我科對60例胃腸外營養支持治療患者行PICC置管，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，男43例，女17例；45～80歲；肺癌18例，慢性腎功能不全透析患者18例，食管癌10例，肝癌12例，腎病綜合征2例。所用藥物為脂肪乳、白蛋白、高滲糖、環磷酰胺等對血管損傷較嚴重的藥物。

1.2 方法

1.2.1 用物準備 PICC穿刺包1個、可來福接頭1個、無菌手套2副、無菌生理鹽水若干只、止血帶、皮尺、碘伏消毒棉球。

1.2.2 操作 患者平臥位，穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈。上臂外展90°，采用一字型外測量方法確定穿刺部位到上腔靜脈的長度(即穿刺點至胸鎖關節長度加1～2 cm，為PICC導管置入長度)。建立無菌區，以穿刺點為中心用碘伏棉球消毒3遍，上下直徑為20 cm，兩側至臂緣，暴露穿刺點，鋪洞巾，術者戴無菌手套，用生理鹽水沖洗手套上滑石粉，20 mL注射器中抽滿生理鹽水，預沖導管，助手協助扎止血帶，拔出針芯，一手固定穿刺針，另一手送PICC導管至測量長度后，拔出導絲及針套，連接可來福接頭和輸液裝置，即可輸注液體，無菌透明敷貼固定。

2 結果

本組均一次置管成功，留置時間為20～180 d。1例患者輸液過程中出現堵管，予生理鹽水沖洗后無效，1例因靜脈條件差失敗，給予拔管，無一例發生靜脈炎及感染。

3 護理

3.1 置管前護理 PICC不像一般靜脈穿刺技術，患者及家屬都會存在或多或少的擔憂與疑慮。插管前向家屬及病人主動介紹PICC的優越性、置管的目的、簡要操作方法。盡量減少緊張情緒，積極配合，使其認識到PICC是一種簡便、安全、使用靈活的操作技術。置管期間讓其家屬暫離，減少因人員走動帶來的細菌感染。

3.2 置管期間護理

3.2.1 預防感染 ①操作前0.5 h進行紫外線消毒。穿刺前幫助病人清潔穿刺部位，以減少因皮膚而引起的感染；因為皮膚上的細菌可經導管與皮膚形成的隧道移居到體內導致感染的發生。穿刺時避開局部感染病灶，嚴格執行無菌操作，消毒范圍為穿刺點上下20 cm。②置管后24 h換藥一次，因為導管置管后便有疏松的纖維蛋白包繞在導管周圍，微生物可以在其中繁殖。換藥時應仔細清潔，徹底消毒，注意換藥前后應清潔雙手，以免因洗手不潔而引起的感染。以后隔日更換一次。應注意選擇透氣性好、黏性大的透明敷貼固定。③穿刺點出現滲血、滲液或敷料污染、潮濕脫落，立即更換。更換透明敷料前，先用乙醇棉球消毒透明貼四周皮膚，然后揭開透明貼周邊1 cm左右，邊揭邊用乙醇棉球消毒擦拭。必須由下而上揭開透明貼中心部分[4]，防止導管被拉出。注明敷料的更換日期和時間。每日觀察體溫變化，及時發現感染先兆。④告知患者要及時清潔皮膚，汗漬浸濕敷貼及時更換。⑤采用可來福接頭封閉性好，減少感染的機會。

3.2.2 保持導管通暢的護理 每日檢查導管通暢情況，導管有無打折、移動、松脫、滑出。觀察輸液是否通暢，不暢時，檢查是否有堵塞，病人胳膊位置是否合適，導管頭端是否異位。因置管時管腔復雜，和患者可能存在的血管瓣膜或分叉的解剖變異，增加了操作難度，出現導管異位，異位率達12.5%[5]。護士在穿刺過程中需要準確地把握患者轉頭時機及強度，取得患者的密切配合。X光確認導管頭端位于上腔靜脈下1/3時再輸液。每日治療前后用生理鹽水沖管以保持導管通暢。每日治療前后回抽有無回血，以確定導管有無在血管內。使用可來福接頭可大大減少堵管的概率。

3.2.3 穿刺點滲血的預防 因為穿刺針較粗而穿刺血管相對較細故較易出血，穿刺結束后用繃帶加壓包扎穿刺側胳膊。穿刺5～7 d內穿刺側手臂避免劇烈活動，發現滲血滲液及時更換敷貼并加壓包扎。如有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液時忌盲目拔管[6]，及時通知醫生仔細分析原因給予相應的處理。正確選擇穿刺點穿刺應在肘下兩橫指，應避免直接在血管上方及肘關節處穿刺，避免穿刺點皮膚隨關節活動，從而防止穿刺后較長時間滲血和不適。

3.2.4 防止導管脫出的護理 采用彈力繃帶包扎防止意外拉出，指導病人休息與活動，穿刺側肢體勿頻繁活動。定期檢查測量外露導管的長度，每日記錄并嚴格交班。發現異常及時采取措施。更換敷貼時，手法輕穩、正確，順著導管方向從下向上揭去貼膜，以免將導管拔出。

3.2.5 預防靜脈炎及血栓的的護理 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，以免因滑石粉而引起的靜脈炎。送管過程中動作輕柔盡量勻速送入導管。選擇適宜的導管型號，合適的血管，以免因導管不合適而引起機械性靜脈炎的發生。輸注血制品，高滲性，過酸或過堿溶液都是引起PICC相關靜脈血栓的高危因素。兩性霉素B溶于0.05 g/mL的葡萄糖會導致膠體凝集，刺激靜脈[7]，是導致血栓形成的高危因素。

3.2.6 拔管護理 拔管時根據病情、有無感染、堵管進行拔管。拔管前先用生理鹽水沖管，以免有少量血液滯留在管內。先揭去敷料，消毒，用紗布放在穿刺點上方，輕輕拉出導管，注意動作輕柔，以免損傷血管，拔出后迅速按壓5～10 min，然后用無菌紗布覆蓋，以免細菌沿針眼進入血管引起感染。

4 討論

PICC穿刺成功率高、創傷小、感染概率小、經濟適用，行長期胃腸外營養的患者進行多次穿刺，藥物對血管刺激性大給病人造成巨大的痛苦，PICC的置入減少了病人的痛苦，保證了各種營養物質和藥物的順利輸入，減輕了護士的工作量，提高了患者的生活質量。

[1]周薇，劉麗蘭，何佩儀，等.超聲引導下經外周置入中心靜脈導管的臨床研究[J].護理研究，2011，25(2)：517-519.

[2]張秀麗，羅燕，楊相梅.血栓前狀態的檢測對PICC血栓形成的預警意義[J].重慶醫科大學學報，2010，35(10)：1589-1591.

[3]杜桂春，張娟，陳巍.PICC在結核性腦膜炎患者應用中的護理問題與對策[J].中外醫療，2010(7)：153.

[4] 郭麗.更換PICC透明貼的新方法[J].護理學雜志，2010，25(3)：29.

[5] 王秀華，任立新，王曄光.預防PICC異位至頸內靜脈的體位改進方法[J].中華護理雜志，2011，46(6)：614-615.

[6] 潘清蓮.1例PICC置管頑固性滲液患者的心理護理[J].中國康復，2011，26(5)：372.

[7] 成芳，劉為紅，鮑愛琴，等.9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護理[J].護理學報，2010，17(6B)：65-66.

1005-619X(2013)12-1126-02

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2013-05-20)