沈敏鶴教授從肝辨治腫瘤經驗輯要

宋利斌 沈敏鶴 浙江中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科 杭州 310006

沈敏鶴主任中醫師從醫30余載，致力于中醫藥防治腫瘤的臨床與科研工作，在臨床實踐中逐步形成了獨特的診治腫瘤的學術思想和經驗。筆者有幸隨沈老師臨證，受益匪淺，現將沈老師從肝論治腫瘤的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機 揆度奇恒

沈老師認為，惡性腫瘤的發生、發展涉及到氣血津液及多個臟腑，多由于機體正氣虛損，陰陽失衡，臟腑功能失司，客邪侵襲致使氣滯血瘀、痰凝毒聚而成。臨證當從整體觀出發[1]。血瘀、痰濕是腫瘤發病的重要病因，而肝氣失調，疏泄不利正是人體內產生血瘀、痰濕的根本病機，故有“疑難雜病皆從肝論治”之說。氣化運動是生命的基本特征，通過氣的升降出入實現。而肝臟的主要生理功能是主疏泄，調暢氣機，即肝氣在生理上是肝臟進行生命活動的物質基礎和動力。肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達，而惡抑郁。臨床上所見的眾多疾病皆為肝氣病在先，然后演變為他病，所謂“百病皆生于氣”，“肝氣乃病理之一大門”。故腫瘤治療應重在調肝氣，氣機調暢才是治病之本。

2 四診合參 首重脈診

沈老師在四診中首重脈診。腫瘤疾患大多屬內傷雜病，脈診在腫瘤疾患中更具有客觀性，臨證中常舍舌而從脈。腫瘤臨證治療中往往以弦脈多見，弦脈屬于陽中之陰，在臟為肝，在經為少陽，病位為半表半里。主要依據：①但凡罹患腫瘤的患者心情大多以憂愁為主，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》謂：“心傷者，其人勞倦……其脈弦，此為心臟傷所致也”。心主血脈，心血不足，不能濡養經脈，故其脈象見弦。②腫瘤患者經過手術及化、放療治療，以正虛多見，“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急……此為勞使之然。”又“脈弦而大，弦則為減，大則為芤……虛寒相搏，此名為革”。③弦脈主寒的論述頗多[2]，如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》曰：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之”。④主痰飲，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“脈雙弦者，寒也；脈偏弦者，飲也”。⑤主痛，“血得寒則凝”，因寒致瘀，不通則痛。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》“寸口脈弦，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也”，同樣以弦脈揭示病機，但其不僅主寒，亦主痛也[3]。脈診為中醫最具特色的診法，也最難掌握。王叔和在《脈經·序》中言“脈理精微，其體難辨”，“在心易了，指下難明”，故通過上述分析可認為弦脈是對機體肝氣失調，痰瘀內阻的體現。

3 遣方用藥 重視性味

沈老師認為，方藥配伍不是單純藥物功效的疊加，而最根本是性味的配伍，遣方用藥過程猶如烹飪一般，油鹽醬醋恰到好處方能烹飪出一道美味，酸、苦、甘、辛、咸五味及寒、熱、溫、涼四氣配伍恰到好處方能形成有制之師，達到治療疾病的功效和目的。沈老師臨床用藥非常注重性味配伍，以甘、辛、苦味為主，藥味頻數最多的為甘味，其次為辛、苦味。《藥性賦》云:“辛能散能行，具有發汗解表、透疹散風、行氣行血等功效，甘能緩能補，具有緩中止痛、調和藥性、補氣等功能，苦能燥濕降瀉，具有燥濕祛邪、瀉下利尿、導瘀血下行等作用”。同樣體現以理氣、行氣為第一的要旨。

4 善用經方 圓機活法

沈老師認為，《傷寒雜病論》作為方書之祖，成為經方的源頭，故臨床要靈活應用經方，就要潛心研究仲景方，掌握其配伍法則和加減運用，甚至是煎服方法。沈老師依據肝氣失調、痰瘀內阻病機，多采用“和法”治療惡性腫瘤。和法指通過和解與調和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種治法。臨床常用于和解少陽，開達膜原，調和肝脾，疏肝和胃，調和寒熱，表里雙解等。惡性腫瘤患者因正氣本已虛，若用活血、清熱等消法則恐傷正氣；體內又有邪實存在，若用補法則恐邪實復勝之，恰應和法之旨。故臨床多用柴胡類、桂枝類調之，同時囑患者煎藥去渣再煎，以取和意。沈老師臨證對癥見口苦、納差、胸脅苦滿的患者選用小柴胡湯加減，寐差可選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，兼里實選用大柴胡湯加減；化療后手足綜合征可選用柴胡桂枝湯加減，以上治法都與調和肝氣有著密切的關系。臨床可據兼證進行加減，如舌質瘀滯、舌下脈絡瘀滯明顯者，加以紅花、皂角刺、大血藤、失笑散、留行子等活血散瘀；畏寒怕冷、四肢厥逆等寒像明顯者，酌情加以附子、肉桂、小茴香、烏藥等溫通下焦；乏力倦怠、脈象細弱等虛象明顯者，加以黃芪、生曬參、當歸、熟地等益氣養血；少腹疼痛者，加以元胡、川楝子、天龍、全蝎等行氣通絡止痛；腰酸身重、大便溏爛、舌苔白膩等濕重者，加以白術、米仁、藿香、佩蘭等芳香健脾，車前子、留行子、澤瀉等利水滲濕。

沈老師認為要以整體觀統領治療，不僅重視從肝論治，也要通過調理肝、脾、腎治療惡性腫瘤，取“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，提高患者生存質量。臨床治療時，需適時考慮患者的心理狀態，必要時和患者家屬溝通，爭取家屬理解并給予積極配合，增強患者治療信心，更好地配合醫生治療，共同醫治頑疾。

5 病案舉例

胡某，男，53歲。初診：2012年1月6日。主訴：膽囊癌肝轉移。主癥：神清，精神軟，心中煩惱，納差，小溲短赤，大便秘結，右上腹脹痛或隱痛，偶有腰背部放射，右上腹可捫及包塊，身目黃色鮮明，口不渴，舌苔黃膩，脈弦數。辨證：濕熱蘊蒸。治法：疏肝利膽，清熱利濕退黃。方用大柴胡湯加減：大黃9g，柴胡 12g，制半夏 9g，黃芩12g，炒枳實15g，車前草30g，留行子30g，桔梗10g。二診（2012年1月13日）：上方服7劑后，大便1日1行、質軟，舌苔漸退，脈象同前。效不更方，繼原方基礎上酌情加大通導之力，擬方：大黃12g，柴胡15g，制半夏9g，黃芩12g，炒枳實15g，車前子（包）30g，茵陳30g，黑白丑10g，萊菔子15g，雞內金12g，厚樸15g。7劑。三診（2012年1月20日）：藥后諸癥減，活動多時仍感頭暈目脹，復查膽紅素異常，舌苔仍膩，脈沉滑。用茵陳蒿湯維持疏肝利膽，清熱利濕退黃，佐護肝保肝之力。擬方：茵陳45g，焦山梔12g，大黃9g，田基黃、垂盆草、金錢草、溪黃草各30g，雞內金12g，血余炭30g，滴水珠、淡附子、炙甘草各6g，厚樸、枳實各15g，繼服14劑，囑飲食清淡以善后。之后堅持服藥至今，定期復查，均無明顯異常，諸癥亦改善。

該病屬中醫“鼓脹”范疇，《素問·至真要大論》說：“諸腹脹大，皆屬于熱”。朱丹溪運用陰陽升降理論，并結合臨床實踐，提出濕熱壅滯臌脹之本在于脾虛失運，熱壅氣化不利而生濕，最終濕熱相合，壅滯于腹，膠結難化，而成臌脹。中醫認為，六腑以痛為用，患者胸脅不利，氣機阻滯，故心中痞硬乃小柴胡湯證邪在少陽，小溲短赤，大便秘結，身目黃色鮮明，口不渴，舌苔黃膩，脈弦數是濕熱內蘊，邪入陽明，化熱成實之象。濕熱內蘊浸淫肝經，肝經受濕熱煎熬，上不得發越，下不得疏泄，氣機郁滯，膽汁失正常的運作而橫溢，隨血液上行于目則出現眼睛發黃，擬疏肝利膽退黃，清濕熱而抗肝癌，故方選大柴胡湯疏肝利膽，清熱利濕退黃，通腹暢氣機。膽紅素異常可加垂盆草、雞骨草、金錢草疏肝利膽以退黃；脘腹脹滿者，系脾不健運，氣機失暢，可加萊菔子、厚樸、雞內金行氣導滯消脹滿以利脾機；此外，清除濕熱的同時，還要活血祛瘀，故用血余炭佐之。臨床用藥，主次分明，既守方，又活用。

［1］劉嘉湘.中醫藥維護癌癥患者生存質量的作用［J］.中華腫瘤雜志，2002，24（3）:309-310.

［2］王小榮，田旭升，姜文熙，等.弦脈主寒證辨析［J］.中醫雜志，2011，52（1）：75.

［3］李囿松，高晉生.《中醫方劑大辭典》中弦脈的相關證候群分析［J］.遼寧中醫雜志，2011，38（4）：629.