惡性腫瘤中醫科學研究的難點及對策探討

徐玉芬 浙江中醫藥大學 杭州 310053

郭 勇 浙江中醫藥大學附屬第一醫院

·學術探討·

惡性腫瘤中醫科學研究的難點及對策探討

徐玉芬 浙江中醫藥大學 杭州 310053

郭 勇 浙江中醫藥大學附屬第一醫院

惡性腫瘤 中醫科研 難點 對策

根據衛生部統計信息中心公布的數據顯示，我國惡性腫瘤發病率逐年上升，2004年—2009年惡性腫瘤均為我國城市居民第一位死亡原因[1］。目前對于惡性腫瘤的治療提倡多學科綜合治療，中醫藥治療惡性腫瘤優勢主要體現在三個方面：①減少放、化療毒副作用，提高放化療完成率，增加療效；②促進手術恢復，防止或延緩腫瘤復發、轉移；③減輕晚期腫瘤患者臨床癥狀，延長生存時間[2-3］。因此，中醫治療惡性腫瘤的研究日益成為研究的熱點。

1 中醫治療惡性腫瘤的科學研究現狀

科研思路是一個提出問題，解決問題的思考過程，貫穿科學研究的全過程，而科研選題充分體現了研究者的科研思路。近年來惡性腫瘤中醫治療相關研究的科研選題主要集中在如下幾個方面：

1.1 證候本質研究 證候是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀或體征構成[4］。證候反應了疾病階段性的本質。但中醫的證候是通過望、聞、問、切四診所獲得的癥狀和體征綜合分析所得，缺乏客觀指征。我們期望通過現代科學手段，包括基因組學、蛋白組學、代謝組學技術，試圖找到惡性腫瘤不同證候的物質群基礎，期望能找到不同證候的分子生物學標記，從而更精確地指導臨床用藥[5-7］。

1.2 提取單味中藥或復方活性成分，驗證其抗腫瘤作用 不少學者采用體外實驗研究方法，提取單味中藥或復方的活性成分分別作用于相應的腫瘤細胞，驗證其對腫瘤細胞生長的抑制作用[8-11］。此類科研選題在驗證臨床常用抗腫瘤中藥抑瘤功效的同時，多期望能進一步明確中藥抗腫瘤活性成分，為抗腫瘤中藥新藥的研究與開發奠定基礎。

1.3 從細胞分子角度研究抗腫瘤藥物的作用機制

此類研究多運用體內外抗腫瘤實驗，結合現代先進的實驗技術，從細胞、分子和基因水平對中藥復方或單味抗癌中藥提取的活性成分抑瘤的分子機理進行探討，闡明單味中藥或復方抗腫瘤活性成分的作用機制。

1.4 臨床研究 惡性腫瘤中醫治療的臨床研究思路集中在兩個方面：①采用有效組方與現代治療手段如手術、放療、化療等配合治療各種惡性腫瘤，并依據臨床設計原則設立對照組，從減輕放、化療毒副反應；提高機體免疫功能預防復發、轉移等方面說明中醫藥治療惡性腫瘤的優勢。②對缺乏有效治療手段的中晚期腫瘤采用中藥組方進行抗癌治療，并進行自身對照，從改善生活質量及臨床癥狀等方面揭示中醫抗腫瘤治療在晚期患者中的獨特優勢[12-15］。

1.5 文獻研究 中醫治療惡性腫瘤的研究必須是以中醫理論體系為基礎，惡性腫瘤由于其疾病本身的特殊性，目前仍沒有形成較為統一的中醫治療惡性腫瘤的理論基礎，需要不斷從文獻中挖掘整理更多值得臨床借鑒、擴展思路的內容，通過對古今文獻中有關惡性腫瘤的內容進行整理、統計、分析，全面了解中醫治療惡性腫瘤的歷史、進展及存在問題，逐漸完善惡性腫瘤中醫治療的理論體系[16］。

2 惡性腫瘤中醫科研現代研究的難點

2.1 證候本質研究不能反映證候的復雜性 中醫證候具有階段性和動態性的基本特點，這是中醫證候復雜性的主要體現。自上世紀八十年代以來，不少學者采用現代技術對中醫證候進行了微觀化研究，希望能找到特異性強，敏感性高，可以量化的微觀指標，但至今未取得突破性的成果。這與證候自身的特點有密切的關系，證候反應疾病階段性的本質，同

一種證候可以見于不同疾病，而同一種疾病在不同發展階段也可以見到不同的證候，證候具有時相性和空間性的特征，很難找到一個證的共性指標。另外，中醫證型概念過于宏觀、抽象，在長期的醫療實踐中，中醫學形成了許多辨證論治的規律，如八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、六經辨證、三焦辨證等。臨床實踐中，確定疾病在某一個階段的證型需要多種辨證綱領綜合分析，為了便于研究，在臨床試驗中往往將證型確立的這種復雜性單一化，所以事實上結合現代技術所獲得的證候微觀指標是一種人為設計的簡化的疾病分子基礎，無法真正意義上反映證候的本質。

2.2 抗腫瘤中藥或復方的研究常常獨立于中醫體系之外 在中醫基礎理論指導下應用于臨床的植物、動物或者礦物才能稱為中藥。中藥的應用離不開“四氣五味”、“升降沉浮”、“歸經”等藥性理論的指導，應用中藥治療惡性腫瘤的根本目的是通過中藥的偏性糾正人體陰陽偏盛偏衰，使人體恢復陰平陽秘的狀態，從而達到控制腫瘤生長、抑制腫瘤轉移的目的。中藥用于治療惡性腫瘤發揮的是多層面、多靶點的整體效應，必須在中醫基礎理論指導下應用。現代抗腫瘤中藥的研究常常是源于中藥臨床療效的啟發，研究過程采用現代技術分析中藥化學結構和提取分離有效成分，忽略了中醫理論指導下的辨證論治，這種獨立于中醫思維體系之外的研究雖然也取得了一定的成效，如許多中藥或者復方的有效成分在體內外試驗中已經被證實對腫瘤有抑制作用，但這類研究體現了辨病選藥的模式，背離了中醫治療惡性腫瘤的方向。

2.3 循證醫學在中醫腫瘤臨床研究中應用困難 中醫治療惡性腫瘤仍然停留在經驗模式上，基于經驗醫學模式指導下進行的臨床研究結論常帶有偏向性，導致中醫治療惡性腫瘤臨床研究結果的可信度難以令人滿意。循證醫學是一種理性醫學，其核心是應用當今最佳證據，制定醫療決策。循證醫學的證據不排斥醫生的經驗，但最高級別的證據來源于大樣本、多中心、雙盲的隨機對照研究結果。只有獲得循證醫學的支持，中醫抗癌療效才能得到更廣泛的認可并推廣。但中醫臨床研究有一定的特殊性，以湯劑為主的治療很難實現雙盲。其次，中醫的精髓是辨證論治，同樣的治則針對不同的患者處方用藥差異很大，因此研究的可重復性差。另外，目前中醫治療惡性腫瘤還沒有形成統一的理論體系，不同的中醫專家有不同的用藥習慣，對病因病機和辨證的分析存在差異，在這樣的情況下采用多中心、大樣本的研究方法顯然缺乏現實性[16-17］。

3 中醫治療惡性腫瘤臨床研究

大量臨床實踐顯示，中醫治療惡性腫瘤是有效的，這點毋庸置疑。但不可否認，中醫對惡性腫瘤的認識比較局限，古籍并無記載區分惡性腫瘤與良性腫瘤，顯然古醫家對于惡性腫瘤的認識與現代醫學有顯著的差異，以其理論來指導現代臨床的治療是不夠的。我們迫切需要對惡性腫瘤的病因病機、治則治法形成新的認識，建立較為完整的中醫理論指導體系，進一步提高臨床療效。而目前的研究無論是證候本質的研究還是對抗腫瘤中藥的研究多是應用現代技術的微觀化研究，無助于理論體系的形成。中醫的優勢不僅在于“藥”更在于“法”，“法”包括治療大法和具體的治療方法，立法才是中醫治療惡性腫瘤科研研究的關鍵。

3.1 明確惡性腫瘤中醫治療的研究對象 傳統中醫關注有癥狀的人，而惡性腫瘤有其特殊性，在中醫治療惡性腫瘤臨床研究中，惡性腫瘤的西醫診斷非常明確，一些常見惡性腫瘤的治療已經有明確的基于循證醫學的現代醫學治療指南。因此中醫治療惡性腫瘤的臨床研究對象常常是已經接受過或正在接受現代醫學手段如手術、放療、化療治療的病人。我們認為惡性腫瘤的治療可分為四個階段，圍手術期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期[18］，多數腫瘤病人接受中醫藥治療時處于四個治療階段之一。面對不同階段的病人，中醫藥所發揮的作用是不一樣的。

3.2 建立中醫治療惡性腫瘤的模式 傳統中醫以癥狀來命名疾病，惡性腫瘤的臨床癥狀多無明顯特異性，常與良性疾病出現相同的癥狀，但疾病良、惡性質的不同是決定疾病預后至關重要的因素，治療上有顯著的差異，因此對于惡性腫瘤的治療僅僅以癥狀為基礎進行辨證論治是不夠的。腫瘤治療特別強調辨病與辨證的結合，辨病包括明確惡性腫瘤西醫診斷病名，掌握西醫病名下的現代醫學治療方案、療效以及毒副作用。在辨病的前提下通過分階段辨證論治指導用藥，形成“病—證—治則—方藥”的治療模式。建立此治療模式的關鍵是進行西醫病名下的證候規律研究，對腫瘤四階段的中醫元素進行分析，明確各階段中醫證候分布及動態變化規律，并以此為基礎研究中醫惡性腫瘤治療之法[19］。

3.3 采用循證醫學研究方法提高研究質量 大樣本、多中心、雙盲的隨機對照研究是驗證治療效果的最高級別循證依據。中醫治療惡性腫瘤的大法和具體治療方法的制定需要最優的臨床證據支持，在研究中引入循證醫學研究方法有助于獲得可信的研究結果，促使中醫腫瘤由經驗醫學向循證實踐轉化，有利于有效治療推廣應用，使更多患者獲益。但中醫學屬自然科學范疇，在現代醫學背景下，中醫治療惡性腫瘤作為補充替代醫學的主要手段，以辨證論治及個體化治療為特色和優勢，所以在評價療效時不能盲目套用循證醫學。即要強調證據同時也要考慮中醫特色。如何更好地將中醫藥惡性腫瘤研究與現代循證醫學相結合，值得中醫臨床研究者進一步思考。

3.4 制定符合中醫治療優勢的療效標準 中醫藥的治療不能等同于化療，借用西醫腫瘤療效標準、依據影像學測定瘤體大小以及維持時間來判斷療效，不能顯示中醫藥治療腫瘤的特點和優勢。中醫治療腫瘤以“整體觀念”和“辨證論治”為指導，從整體水平調整人體的機能狀態，激發內在抗病能力以期達到控制腫瘤復發、轉移的目的。因此，中醫治療惡性腫瘤的療效評價標準既要符合中醫臨床特點，又要符合現代醫學腫瘤療效評價的要求。隨著醫學模式的轉變，提高生命質量，延長生存期逐漸成為腫瘤治療的主要目標。制定能反映中醫特色和我國國情的生活質量量表，建立長期隨訪機制，關注病人總生存期，并將其作為療效標準引入中醫惡性腫瘤研究，既有助于發揮中醫藥治療腫瘤的優勢，也符合國際抗癌治療研究的趨勢。

3.5 進行中醫治療惡性腫瘤所需的研究條件 中醫治療惡性腫瘤的科學研究既要具有中醫臨床特點，又要符合現代醫學研究的原則，一項良好的具有中醫特色同時符合科學原則的課題設計是現代中醫惡性腫瘤研究成敗的關鍵，為此須具備以下基本研究條件：①對患者的體格檢查及四診資料的收集由具備中醫專業知識的中醫學者完成；②邀請相關領域的權威西醫同道參加；③課題設計的統計學部分需要有統計學專家的指導；④為保證獲得大樣本符合中醫特色的數據，應當選擇在具有一定服務量的中醫治療機構中進行中醫治療惡性腫瘤的科學研究。

4 結語

科研研究來源于臨床，最終目的是更好地指導臨床，提高臨床療效。為此，我們認為中醫治療惡性腫瘤的科學研究應以“立法”為研究目標，在以病人為中心的基礎上，引入循證醫學的研究方法，就西醫病名下各階段的中醫證候演變規律進行研究，尤其是證候變化與生活質量及總生存期之間的相關性進行研究，從而制定可信的、具有中醫思維模式及良好操作性的治療大法和具體治療方法，最終確立惡性腫瘤單病種的治療大法以及不同階段具體治療方法，即分階段明確中醫治療惡性腫瘤的原則，明確不同階段扶正與祛邪的地位，并逐漸形成中醫治療惡性腫瘤的治則指導體系。

［1］衛生部統計信息中心、中國衛生統計年鑒.http:∕www.moh. gov.cn∕publicfiles∕business∕htm lfiles∕zwgkzt∕ptjnj∕index.htm.

［2］任大成.中醫藥治療惡性腫瘤的作用和思考［J］.國醫論壇，2005，20（6）:16-18.

［3］郝希山，魏于全.腫瘤學［M］.北京:人民衛生出版社，2010.

［4］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002.

［5］范群麗，陳曉虎.代謝組學技術在中醫證候研究中的應用概況［J］.江蘇中醫藥，2010，42（7）:79-81.

［6］杜武勛，朱明丹，姜民，等.代謝組學與中醫證候研究［J］.中國循證心血管醫學雜志，2010，2（3）:142-145.

［7］朱明丹，杜武勛，姜民，等.中醫證候與基因、蛋白質、代謝組學研究思路探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16（1）:69-71.

［8］李峨，陳信義，王玉芝.九種中藥活性成分抗耐藥腫瘤細胞體外研究［J］.北京中醫藥大學學報，2004，27（2）: 24-26.

［9］郭煒，趙澤貞，單保恩，等.六種中草藥抗突變及抗腫瘤活性的實驗報告［J］.癌變·畸變·突變，2002，14（2）:94-98.

［10］劉江濤，陳信義，王玉芝，等.穿山龍粗提物抗腫瘤體外實驗研究［J］.中國中醫藥信息雜志，2004，11（3）:206-207.

［11］司富春.啟膈散及其拆方抑制人食管癌細胞裸鼠移植瘤作用的機理研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2007，13（6）:451-453.

［12］林洪生，張英.中醫藥防治惡性腫瘤回顧與展望［J］.環球中醫藥，2009，2（5）:321-326.

［13］吳玉昌，葉庭均.肺癌的中醫藥治療臨床研究進展［J］.中華實用中西醫雜志，2007，20（6）:504-505.

［14］錢彥方，房家毅.中醫藥預防惡性腫瘤復發和轉移的研究進展［J］.河北中醫藥學報，2005，20（4）:29-31.

［15］朱超林，王居祥，王瑞平，等.百令膠囊治療晚期惡性腫瘤64例［J］.中醫研究，1998，11（3）:23-24.

［16］李婕.循證醫學與腫瘤的中醫藥治療［J］.中醫藥學報，2005，33（1）:4-5.

［17］徐一慧，徐可嘉.淺析現代醫學科研設計與傳統中醫相左之處［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（5）:496，519.

［18］郭勇.中醫腫瘤的“四階段”概念探討［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（2）:247-248.

［19］吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”-現代中醫臨床思維模式的思考［J］.中醫雜志，2010，51（12）:1061-1063.

2012-08-30

郭勇，E-mail：guyong1047@yahoo.com.cn，Tel：13588887292