伽瑪刀治療腦轉移瘤162例

孫玉琳 楊欣剛 安海龍 劉海龍 仲曉軍 方錦才 張佳克 蔡四寶

伽瑪刀治療腦轉移瘤162例

孫玉琳 楊欣剛 安海龍 劉海龍 仲曉軍 方錦才 張佳克 蔡四寶

腦轉移瘤是顱內最常見的惡性病變，隨著惡性腫瘤患者生存時間逐漸延長，腦轉移瘤的發病率也逐漸增高。如何合理有效地治療腦轉移瘤，延長患者生存時間，提高生存質量，已越來越引起關注。我科2010-08—2012-08應用頭部伽瑪刀治療腦轉移瘤患者162例，共228例次，取得了滿意的治療效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 162例患者中男96例，女66例，年齡29～92歲，中位年齡52歲。所有原發腫瘤均經手術或穿刺活檢病理學證實，其中肺癌121例（75%）（小細胞肺癌49例、鱗癌34例、腺癌29例、大細胞肺癌9例），乳腺癌18例（11.1%），消化系統腫瘤16例（9.88%）（胃癌8例、食管癌2例、肝癌2例、直腸癌2例、胰腺癌2例），惡性黑色素瘤5例（3.0%），腎癌2例（1.2%）。所有腦轉移病灶均經頭顱增強MRI證實，其中單發病灶42例（26%），多發病灶（≥2個病灶）120例(74%)；病灶位于幕上86例，位于幕下23例，幕上幕下都有53例。

1.2 方法 我院使用國產旋轉式MASEP伽瑪刀（gamma knife radiosurgery，GKS），術中根據患者頭顱增強MRI，在局麻下安裝立體定向、定位頭架，盡量將腫瘤病灶置于頭架的中心位置，如為多發病灶，則選取盡可能多病灶集中的區域為中心，根據腫瘤的大小、位置及周邊正常組織的耐受情況，治療方法選擇如下：（1）1～6個腦內轉移瘤患者采用單純伽瑪刀治療，小病灶（直徑＜3.0cm）選擇伽瑪刀一次性治療，45%～55%等劑量曲線包繞腫瘤病灶，處方劑量為12～l8Gy；對于較大腫瘤病灶（直徑3～4cm）選擇伽瑪刀二次劑量分割治療，2次治療間隔7d，40%～50%等劑量曲線包繞腫瘤病灶，處方劑量為7～9Gy，周圍正常敏感組織的受照劑量均在可耐受范圍內。（2）≥6個轉移灶的患者，如果病灶邊界清晰，仍然采用單純伽瑪刀治療方案，一般一次治療不超過10個病灶，我科最多對27個病灶患者分3次行頭部伽瑪刀治療。（3）對于部分患者腦內轉移瘤多于6個，且病灶邊界不清，治療后腦內仍然有可疑轉移灶，采用伽瑪刀治療12～16Cy后+全腦放療（whole brain radiation therapy, WBRT）30～40Gy（2～3Gy/次）治療方案。所有患者伽瑪刀治療后均密切觀察，每2～3個月復查頭顱增強MRI，視復查結果決定進一步治療方案。前兩種治療方案如果復查明確有腦內新發轉移瘤，且伽瑪刀治療后病灶仍然有復發跡象者給予WBRT；如果新發病灶不多，且伽瑪刀治療后病灶消退良好，可以給予再次伽瑪刀治療。第3種治療方案已經給予了伽瑪刀+WBRT治療，如果復查明確腦內有新發轉移瘤，給予再次伽瑪刀治療，處方劑量16～20Gy。

1.3 療效評價和隨訪 根據患者臨床癥狀、體征的改善情況（KPS評分）及影像學檢查評估療效，治療后2～3個月均再行頭顱增強MRI，以確定療效。隨訪時間3～24個月，所有患者均獲隨訪。根據WHO對惡性腫瘤的療效標準評價：（1）完全緩解（CR）：治療結束2個月后，病灶完全消失同時神經功能癥狀完全消失；（2）部分緩解（PR）：病灶縮小≥50%，神經功能癥狀明顯減輕；（3）無變化（NC）：病灶不縮小或縮小＜50%，神經功能癥狀減輕；（4）進展（PD）：病灶增大或出現新的病灶伴有神經功能癥狀加重；CR+PR+NC為腫瘤局部控制。

2 結果

162例腦轉移瘤患者中采用單純伽瑪刀治療128例，伽瑪刀+WBRT 34例。治療后2～6個月內復查頭顱增強MRI發現87例患者CR（53.70%），轉移瘤完全消失；PR患者41例（25.30%），病灶明顯縮小，神經功能癥狀明顯減輕；NC患者23例（14.20%），病灶不縮小或縮小＜50%，神經功能癥狀減輕；PD患者11例（6.79%），病灶增大或出現新的病灶伴有神經功能癥狀加重，其中3例患者瘤周水腫嚴重形成腦疝，行開顱手術切除轉移瘤，6例再次行頭部伽瑪刀治療，另2例患者拒絕繼續治療死亡。CR+PR+NC共151例，腫瘤局部控制率93.20%。不良反應發生率（4.32%），其中急性放射性反應（頭暈、惡心、嘔吐）患者2例，晚期放射性反應5例（嚴重瘤周水腫3例、癲癇2例）。患者1年生存率77.70%，32例患者由于原發病灶復發或出現遠處轉移死亡，中位生存時間10.9個月。

3 討論

腦轉移瘤是顱內最常見的惡性病變，發病率遠超過原發惡性腦腫瘤，約為后者的4倍。據統計，惡性腫瘤患者中20%～40%出現腦轉移[1]，發生腦轉移后預后很差，未經治療患者中位生存時間為4個月[2]。現在醫療技術不斷進步，惡性腫瘤患者生存時間逐步延長，腦轉移瘤的發病率也逐漸增高。如何合理有效地治療腦轉移瘤，已越來越引起廣泛關注。對于顱內直徑≥3cm單發轉移瘤，手術切除仍然是最直接的治療手段，但是出現腦轉移瘤的患者已處于腫瘤晚期，全身狀況較差，無法承受手術創傷的打擊。放射治療是另外一種有效的治療手段，傳統WBRT可以有效地殺傷腦轉移瘤，但是正常腦組織接受過高的劑量會導致嚴重的并發癥，劑量降低則不能有效地控制腦內轉移病灶。越來越多的證據表明WBRT可以導致相應的神經認知功能的損傷，而神經認知功能和生活質量有著一定的相關性，神經認知功能惡化之前生活質量已經明顯下降[3]。所以，減少神經認知功能惡化，延緩因神經認知功能惡化導致的生活質量下降也是腦轉移瘤患者治療的目標之一。立體定向放射神經外科治療（stereotactic radiosurgery,SRS）對腦轉移瘤的治療展示了良好的前景，頭部伽瑪刀是SRS的一種重要形式，它比WBRT更能夠改善患者的生存質量，提高腫瘤控制率，延長生存期。既往研究認為，頭部伽瑪刀僅適用于單發腦轉移瘤且無顱外轉移的患者，而近年的研究表明，頭部伽瑪刀可以一次性同時治療多個轉移瘤病灶，而無急性不良反應，患者生存時間明顯延長[4]。綜合世界各地研究中心報告，伽瑪刀治療后腫瘤局部控制率為81%～93%，患者中位生存期4.3～11.5個月[5]。頭部伽瑪刀治療腦轉移瘤具有顯著優越性，通過旋轉聚焦照射，照射范圍僅限于轉移瘤病灶本身，使腫瘤靶區得到高劑量的適形照射，而對周圍正常腦組織損傷很小；且一次可治療多個病灶，并可提高放射抵抗腫瘤的反應性。伽瑪刀治療時間短，不良反應發生率低，且對復發病例重復治療仍然有效，因此伽瑪刀治療腦轉移瘤不僅可以給予病灶足夠的放射劑量（生物有效劑量55～60Gy），同時可以使患者保持較高的KPS評分。特別是腦內轉移瘤病灶數目僅為1～6個的患者，可以予單純頭部伽瑪刀治療，而不需WBRT。針對腦內轉移瘤≥6個，病灶邊界不清，腦內仍然有可疑轉移灶的患者，通過伽瑪刀治療可以有效控制影像學可見的轉移瘤病灶，聯合WBRT又能很好控制腦內亞臨床病灶，此方案使頭部伽瑪刀與WBRT優勢互補，能使腦內轉移瘤得以更好地控制，達到良好的治療效果[6]。

本研究結果也表明，頭部伽瑪刀是一種高效、無創、安全的治療腦轉移瘤的方法，在改善患者神經癥狀、提高腫瘤局部控制率、提高生存質量方面發揮極大作用。但就腦轉移瘤患者而言，應進行包括WBRT和SRS、手術治療、化療、分子靶向治療和對癥支持等綜合治療，應綜合患者原發腫瘤情況、顱內病灶、全身狀況，甚至患者心理狀態以及家庭經濟狀況等制訂個性化治療方案，選定最佳治療模式，才能對患者進行最合理的治療，取得最佳治療效果。

[1] Swinson B M,Friedman W A.Linear accelerator stereotactic radio-surgery for metastatic brain tumors:17 years of experience at the University of Florida[J].Neurosurgery,2008,62(5):1018-1031.

[2] Siker M L,Mehta M P.Resection versus radiosurgery for patients with brain metastases[J].Future Oncol,2007,3(1):95-102．

[3] Li J,Bentzen S M,Li J,et al.Relationship between neurocognitive function and quality of life after whole-brain radiotherapy in patients with brain metastasis[J]．Int J Radiat Oncol Boil Phys, 2008,71(1):64-70．

[4] Sheehan J p,Sun M H,Kondziolka D,et al.Radiosurgery for non-small cell lung carcinoma metastatic to the brain:long-term outcomes and prognostic factors influencing survival time and local tumor control[J].J Neuro surg,2006,97(6):1276-1281．

[5] Jawahar A,Shaya M,Campbell P,et al.Role of stereota ic radiosurgeryas a primary treatment option in the management of newly diagnosed multiple(3-6)intracranial metastases[J].Surg Neurol,2005,64(5):207-212．

[6] Bhatnagar A K,Flickinger J C,Kondziolka D,et al.Stereotactic radiosurgery for four or more int racranial metastases[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(6):898-903.

2012-12-10）

（本文編輯：胥昀）

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院神經外科

孫玉琳，E-mail:hn669966@163.com