血府逐瘀湯主證及方義新解

馬國玲 牟 新 杭州市紅十字會醫院 杭州 310000

·學術探討·

血府逐瘀湯主證及方義新解

馬國玲 牟 新 杭州市紅十字會醫院 杭州 310000

血府逐瘀湯 主證 方義新解

血府逐瘀湯出自清代著名醫家王清任所著《醫林改錯》一書,由桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等十一味藥組成。是王清任所創“逐瘀湯”系列方中應用最為廣泛的方劑。方中藥物氣血同治,升降相因，具有活血化瘀而不傷正,疏肝理氣而不耗陰的特點,由于其療效確切，一直為臨床醫家所喜用，成為活血化瘀法的基本方。但是，《醫林改錯》中血府逐瘀湯主治條目繁多，從瞀悶、急躁到不眠、夜不安等，而王清任對其病因病機多語焉不詳，僅僅籠統歸結于“血瘀”二字，給后學者對該方方義的理解以及臨床應用帶來不小的困惑，致使約定俗成的認為該方主治證僅是胸中血瘀，尤其象現代醫學的冠心病等疾患，使得這一近代名方的主治范圍變得非常局限。筆者通過對該方方義的分析以及臨床應用，認為在疏肝理氣的基礎上參以活血化瘀，把該方的主治證病位定位為“肝”，病機為“氣滯血瘀”，則該方主治證的病機可迎刃而解。

1 主治證候病機新解

1.1 肝氣病，瞀悶，急躁 此乃肝氣不舒之證。情志活動主要是心神的功能，但與肝的疏泄功能也密切相關。葉天士較明確地論述精神刺激與肝主疏泄的關系，《臨證指南醫案》指出：“惱怒肝郁”，“氣郁不舒，木不條達”，“悒郁動肝致病……疏泄失職”。正常的情志活動，主要依賴于氣血正常運行，肝主疏泄之所以影響情志活動，主要在于氣機舒暢，氣血調和，那么心情也開朗。肝失疏泄，氣機不暢，在情志上表現為郁郁寡歡，精神壓抑。血府逐瘀湯方中四逆散疏肝理氣助肝用，四物湯補血養血補肝體，體用并治而肝氣條達；氣滯日久則瘀血漸生，加以桃仁、紅花活血，起到未病先防，既病防變的作用。因此在治療此種證候時應加重四逆散藥物用量或以柴胡疏肝散代之，而患者證見脅肋隱痛，按之則舒，且伴煩熱、舌紅苔少等癥狀，則考慮肝陰虛，可去柴胡而代以川楝子或香櫞、佛手、綠萼梅等性味平和之品。

1.2 夜睡夢多，不眠，夜不安 此乃肝不藏血所致。正常情況下，人體各部分的血量相對恒定。但是隨著機體活動量增減、情緒變化、外界氣候變化等因素，人體各部分的血量也隨之有所變化。這種變化通過肝的藏血和疏泄功能而實現。當機體活動劇烈或情緒激動時，通過肝氣的疏泄作用將肝臟所貯藏的血液向外周輸布，以供機體的需要。當人體處于安靜或情緒穩定時，機體外周對血液的需求量相對減少，部分血液便又歸藏于肝。《素問·五藏生成》曰：“人臥血歸于肝”，王冰注解說：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”如果情志不遂,肝失疏泄,初則氣機郁結,久必血行失暢,夜臥血不歸肝,神不歸舍,而致不寐。再者若年老正虛或素稟肝血不足，或久病失血，肝血虧損，血虧氣郁，夜臥則血難歸肝，魂不歸藏而病不寐。治療此種證候時應加重四物湯藥物用量或加酸棗仁以增強其補養肝血的作用，亦可加用生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽。

1.3 呃 逆 此屬肝氣犯胃證。中焦氣機升降即是脾的升清和胃的降濁，體現于脾胃對飲食物的消化，及將水谷精微吸收轉輸，將糟粕排出體外的功能。肝的疏泄功能正常，全身氣機疏通暢達，有助于脾升胃降和兩者之間的協調。故《素問·保命全形論》說：“土得木而達”。肝之疏泄失司，則脾胃升降失常而見呃逆、噯氣等證。對于呃逆、噯氣的治療，血府逐瘀湯方中用四逆散疏肝理氣，氣機調暢則中焦升降得復。臨證可在該方的基礎加用旋覆花、代赭石等增強其和胃降逆的功效。

1.4 飲水即嗆 王清任在《醫林改錯》中說“飲水即嗆，乃會厭有血滯”，而咽喉部是肝經的循行部位，《靈樞·經脈》有肝經“…循喉嚨之后，上入頏顙，…”明白兩者聯系，則可知此方重在引藥入肝經，理氣活血化瘀，進而治療飲水即嗆。

1.5 心跳心忙 《醫林改錯》中說：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中”，筆者認為此方主治證的病位非在心脾，而在心肝，主因肝血不足，血不養心,心肝血虛,虛熱內生,擾動心神所致；或因肝氣郁滯，血行無力，心脈痹阻。心主血脈，血脈瘀阻，血行不暢，心失所養，則見心動不安。患者往往有因氣機不利而有胸悶不舒之感。血府逐瘀湯中以四逆散理氣解郁，氣行則血行。桃紅四物湯補血活血，血脈暢通，肝有所藏，心有所主則諸證得消。

1.6 干 嘔 證屬肝胃不和。該病多因情志不遂，肝失條達，肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆可見干嘔頻作。治療肝胃不和應升降同調。臨床上肝胃同病者并不少見，而這兩個臟器的關系亦是一個升降的關系。其中肝氣主升，胃主通降，在治療這種肝胃不和的病變時，應充分考慮到這一生理特點，選擇恰當的藥物。血府逐瘀湯中含柴胡和枳實一個藥對，其中柴胡主升，疏肝理氣，枳實主降，通降胃氣，使氣機升降協調，則疾病自除。

1.7 心里熱 證見身外涼，心里熱，故名“燈籠病”，王清任認為是內有血瘀所致。至于血瘀是如何導致內熱外涼則語焉不詳，如果強行用血瘀生熱解釋則未免牽強。筆者認為該病由氣郁而致，肝氣失于條達，氣郁于內，郁而化熱故見心里熱；氣機不能外達，失于溫煦則外有寒證。氣郁則血行滯緩而又導致血瘀。血府逐瘀湯中以四逆散理氣解郁，有切中病因之功；以桃紅四物湯活血化瘀，有未病先防之妙，兩者相得益彰，再加上桔梗、牛膝升降相因，則周身氣機調暢，血脈通達。

2 方義新解

血府逐瘀湯方由四逆散、桃紅四物湯和桔梗、牛膝組成，其中四物湯補血活血，重在補肝體，四逆散疏肝理氣，重在助肝用，桔梗、牛膝升降相因，氣血同調。方中四物湯藥物用量大于四逆散中藥物，故本方主治證以血分為主，重在補肝體，輔以助肝用。

該方又十分注重氣機升降，方中桔梗、枳殼即是枳桔散，治胸中滿而不痛，一升一降，行氣寬胸；血藏于肝，胸中乃肝經分野，選柴胡疏肝、調肝氣以行血，同時又用牛膝引血下行，又是升降相因而肝氣條達。肝在五行屬木，是陰中之陽，就肝本身而言，是體陰而用陽。所謂“體”，即肝有藏血的功能，必須貯存一定的血液制約肝陽，防止肝陽上亢；所謂“用”，是指肝的疏泄作用，能調節全身氣機。這兩個作用互為陰陽，互根互用。綜觀該方，主治病位明確，嚴格按照肝病體用并治特色組方，藥物配伍升降同用，重在調暢氣機，這些組方特點均顯示出該方主治病位在肝。

2012-12-12