完全腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石68例臨床分析

李 勇 譚群亞 趙 凱 周 林 胡 魁 浙江省中西醫結合醫院普通外科 杭州 310003

膽囊結石是一種臨床常見疾病，在當今城市的發病率約占人口的10%以上[1]，每年有大量的膽石癥患者需要行膽囊切除術。隨著現代醫學的發展，研究認為膽囊具有復雜和極為重要的功能，不可缺少和替代，對部分具有正常功能的膽囊，應進行保膽取石手術。我院自2010年9月—2012年6月采用完全腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石治療膽囊結石68例，療效如下。

1 臨床資料

68例膽囊結石患者中男30例，女38例；年齡22～61歲，平均39.5歲；病程5個月～8年，平均4.2年；術前B超提示單發結石41例，多發結石27例；有癥狀35例，無癥狀33例。入選標準：患者均有較強保膽意愿，經空腹B超及脂餐試驗檢查餐后膽囊收縮面積＞30%，膽囊壁無明顯增厚，平均厚度（2.75±0.61）mm；單發膽囊結石且直徑＜3cm或多發膽囊結石數目＜5個，且單顆直徑＜2cm。排除嚴重心肺功能不全及年齡＞70歲者。

2 手術方法

全麻后患者取頭高腳低、身體左傾30度位。采用三孔法，取臍部穿刺人工氣腹（氣壓12mmHg），經臍、劍突下、右上腹分別置入Trocar。探查如膽囊壁與周圍組織無致密粘連，膽囊壁光滑無增厚者，可行保膽手術。于膽囊底部作1cm左右的切口，吸盡膽汁，于切開處置入纖維膽道鏡直視下用取石籃取出結石，對于結石較大難以用取石籃取出者可適當擴大膽囊底部切口用操作鉗夾取，避免夾碎，盡量在膽道鏡直視下取凈結石，再用生理鹽水反復沖洗膽囊腔，避免結石殘留，觀察膽囊管開口有膽汁流出確定膽囊管通暢后，用4-0prolene線全層縫合膽囊底部切口，檢查有無膽漏、出血。所有患者均于小網膜孔放置腹腔引流管，于48～72h內B超檢查無明顯腹腔積液后拔除。

3 結果

本組68例患者均成功取凈結石，手術時間為60～90min，平均 70min，術中失血 20～200mL，平均50mL。無中轉開腹或切除膽囊，術后無明顯并發癥，平均住院6天。患者術后上腹疼痛不適癥狀均消失，無明顯腹瀉癥狀。68例隨訪至2012年9月，無復發病例。患者術后均采取口服消炎利膽藥（如膽寧片、膽石利通片等），以降低結石的復發率。52例術后18個月B超復查膽囊壁平均厚度（2.10±0.58）mm，與術前（2.75±0.61）mm相比明顯變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

越來越多的證據表明，切除膽囊后可出現腹脹腹瀉、消化不良、膽汁返流、膽管損傷，導致膽管狹窄及反復膽道感染、膽囊切除術后綜合征[2]、發生膽總管結石[3]、引起結腸癌的潛在因素等諸多并發癥[4]。膽囊切除后伴隨多種嚴重的近期、遠期并發癥，直接影響患者術后的生活質量，應引起外科醫生的足夠重視。內鏡微創保膽取石保持了人體器官的完整性，無膽管損傷的可能性，并發癥少。本組采用完全腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石，術后隨訪結果表明，患者反復右上腹疼痛不適、腹脹、消化不良等癥狀完全消失。該術式保留了膽囊，更符合生理，患者更容易接受，術后無腹瀉，膽囊生理功能得到恢復，能正常發揮膽囊的濃縮、儲存和排出膽汁的作用。

現階段的研究肯定了微創保膽取石技術在臨床中的效果[5]，但與傳統的膽囊切除術相比，保膽取石術有一定的結石復發率。因此，要嚴格把握保膽取石術的手術指征，盡量選擇膽囊收縮功能良好、膽囊結石直徑較小或數量較少、年齡較輕、病程較短的患者。隨著膽囊結石治療理念改變，腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石術或許能成為治療有功能膽囊結石的首選術式。

［1］謝亨全，張運高.膽囊結石合并肝功能損害的治療體會［J］.國際醫藥衛生導報，2010，23（15）：127-128．

［2］衰聯之.膽囊切除術后的遠期副作用［J］.現代手術學雜志，1998，13（3）1227.

［3］張寶善.腹腔鏡微創保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009,21（5）:237.

［4］Shao T，Yang XY.Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer［J］.Am JGastroenterol,2005,100（8）:1813-1820.

［5］盧海武，韓平，鄭強，等.腹腔鏡聯合微創保膽取石術在治療膽囊結石中的應用價值［J］.現代消化及介入診療，2008,13（2）：87-89.